Kwaśne skutki niedoboru insuliny

Kwaśne skutki niedoboru insuliny

Kwasica ketonowa, jako następstwo niewłaściwie leczonej hiperglikemii, to obok hipoglikemii, najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy. Może rozwinąć się w obydwu typach choroby, choć najczęściej dotyczy pacjentów insulinozależnych. W ciężkiej postaci stanowi stan zagrożenia życia, dlatego tak ważna jest wiedza, jak zapobiegać jej rozwojowi, jak ją rozpoznać i jak postępować, jeśli już wystąpi.

Aby dobrze zrozumieć mechanizm powstawania kwasicy ketonowej, warto przypomnieć sobie podstawowe kwestie metaboliczne: glukoza to podstawowe źródło energii dla komórek naszego organizmu, które może być efektywnie wykorzystane pod warunkiem przedostania się do wnętrza komórek. Kluczem otwierającym komórkę do przyjęcia glukozy jest insulina. Insulina to hormon białkowy produkowany przez komórki beta trzustki, który oprócz regulacji gospodarki węglowodanowej, warunkuje również prawidłowy przebieg metabolizmu tłuszczów i białek. Jest niezbędna do harmonijnego rozwoju i wzrostu organizmów.

Lawina niebezpiecznych zdarzeń

Rozwój kwasicy ketonowej spowodowany jest znacznym niedoborem lub wręcz zupełnym brakiem insuliny we krwi, a dodatkowo działaniem hormonów kontrregulujących (takich jak glukagon, katecholaminy, kortyzol i hormon wzrostu). W sytuacji niedoboru hormonu w tkankach od niej zależnych (mięśnie i tkanka tłuszczowa ), glukoza nie może wejść do komórek i gromadzi się we krwi (efekty czego widzimy na glukometrze).

Dodatkowym źródłem glukozy w organizmie są procesy glukoneogenezy. Gdy jej poziom wzrośnie powyżej 160 mg/dl zaczyna być wydalana przez nerki, co zwiększa ilość wydalanego moczu. Pojawia się wielomocz i częstomocz, zarówno w dzień, jak i w nocy. W wyniku wzmożonego oddawania moczu organizm traci również elektrolity, sole mineralne, ciała obronne i witaminy. W obronie przed odwodnieniem wzrasta pragnienie i chory wypija zwiększone (do kilkunastu litrów na dobę) ilości płynów. Pojawia się suchość w jamie ustnej, ślina staje się gęsta i lepka. Komórki pozbawione dopływu energii z glukozy zaczynają spalać tłuszcze, co powoduje utratę masy ciała. Tłuszcz nie jest idealnym źródłem energii. W następstwie jego przemian we krwi gromadzą się ciała ketonowe (kwas beta hydroksymasłowy i acetooctowy, który po utlenieniu przekształca się w aceton), zakwaszające ustrój. Organizm stara się wydalić ich nadmiar wraz z wydychanym powietrzem (stąd zapach zgniłych jabłek z ust chorego) i z moczem. Pomimo uruchomionych mechanizmów kompensacyjnych (nadmierne spalanie tłuszczów), przy braku prawidłowego leczenia, zaburzenia metaboliczne postępują: wzrasta poziom glikemii, zawartość ciał ketonowych we krwi i ich wydalanie z moczem, nasila się odwodnienie organizmu.

Rozwija się kwasica ketonowa. Samopoczucie chorego stopniowo się pogarsza. Pacjent skarży się na osłabienie, zmęczenie, apatię i senność. Występują bóle i zawroty głowy, bóle brzucha, czasami klatki piersiowej, bolesne kurcze łydek. Pojawiają się nudności i wymioty, które dodatkowo dekompensują organizm. Odwodnione śluzówki jamy ustnej i narządów płciowych przy wysokiej glikemii i zmniejszonej odporności stanowią otwarte wrota dla zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, w kącikach ust rozwijają się zajady. Przyśpiesza i pogłębia się oddech. W końcu dołączają się zaburzenia świadomości do utraty przytomności włącznie.

Grzechy zaniedbania

Na rozwój kwasicy ketonowej szczególnie narażone są osoby z nierozpoznaną jeszcze cukrzycą, jeśli z różnych powodów postawienie diagnozy i podjęcie właściwego leczenia opóźnia się (wysuszone śluzówki jamy ustnej do złudzenia sugerują zapalenia gardła, a nudności, wymioty i bóle brzucha chorobę przewodu pokarmowego).

W praktyce zdecydowana większość nowych przypadków cukrzycy typu 1. diagnozowana jest w obecności kwasicy ketonowej. Stan ten może się jednak pojawić także w trakcie leczenia, a jego najczęstszymi przyczynami są błędy w samokontroli: brak lub nieregularne pomiary glikemii, opuszczanie iniekcji insuliny, niedoszacowanie dawek insuliny do aktualnych potrzeb organizmu, nagłe zwiększenie zapotrzebowania na insulinę, np. w przypadku dodatkowej choroby (infekcji, zawału serca, udaru) czy zakończenia remisji, podaż insuliny w miejsca zmienione chorobowo (przerosty tkanki podskórnej, ropnie). Przyczyn prowadzących do kwasicy może być wiele, a niektóre z nich, jak np. podanie insuliny w zmienioną chorobowo tkankę, co osłabia bądź wręcz uniemożliwia jej wchłanianie, zupełnie nie wynikają z zaniedbań pacjentów. Innymi słowy, mogą zdarzyć się każdemu.

Zmora pompiarzy

Kwasica najszybciej rozwija się u osób otrzymujących insulinę za pomocą osobistej pompy insulinowej – wystarczy kilka godzin przerwy w dostarczaniu jej do organizmu. W pompie podawany jest jedynie analog szybkodziałający, w odróżnieniu od intensywnej terapii za pomocą penów, pacjenci nie przyjmują insuliny bazalnej, długodziałającej, która zabezpieczałaby podstawowe stężenie hormonu we krwi w ciągu doby. Powodem przerw w podaży insuliny przy pompie może być jej awaria, niezauważone wysunięcie igły z miejsca wkłucia, zagięcie igły czy drenu, przerwanie jego ciągłości lub obecność w drenie powietrza.

Instrukcja postępowania

Należy pamiętać, że krótkotrwały wzrost glikemii we krwi, ale z szybką, skuteczną korektą, nie spowoduje rozwoju kwasicy ketonowej. Przy utrzymujących się przez kilka godzin wysokich glikemiach – powyżej 250 mg/dl, pogarszającym się samopoczuciu pacjenta bezwzględnie należy zbadać mocz na obecność glukozy i ketonów (kwas acetooctowy) za pomocą pasków testowych Keto-Diastix (dostępne na receptę z 30% odpłatnością, ważne po otwarciu przez 6 miesięcy – każdy pacjent z cukrzycą powinien je mieć w domu i umieć z nich korzystać) lub krew włośniczkową na obecność ketonów (kwas beta-hydroksymasłowy) za pomocą glukometru Optium Xido (jedyny glukometr na polskim rynku oznaczający oprócz glukozy również ketony).

Testy paskowe Keto-Diastix po zanurzeniu w próbce moczu zmieniają kolor, w zależności od ilości glukozy od zielonego do brunatnego (pola barwne oznaczone są jako negatywne i kolejno odpowiadają zawartości glukozy 100 mg/dl, 250 mg/dl, 500 mg/dl, 1000 mg/dl, 2000 mg/dl) i ketonów od różowego do fioletowego (pola barwne oznaczone są jako negatywne i odpowiadają śladowej ilości ketonów – 5 mg/dl, niewielkich –15 mg/dl, średnich – 40 mg/dl i wysokich – 40 mg/dl). Wykonując oznaczenie ciał ketonowych za pomocą glukometru Optium Xido należy przyjąć, że uzyskany poziom powyżej 0,6 mmol/l świadczy o możliwości rozwoju kwasicy ketonowej.

Po stwierdzeniu hiperglikemii i obecności ketonów należy natychmiast podjąć próbę leczenia w domu i jednocześnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Insulinę (najlepiej analog szybkodziałający, który można wystrzykiwać w niewielkich odstępach czasu) dawkujemy za pomocą penów (dotyczy to również pacjentów otrzymujących insulinę za pomocą osobistej pompy insulinowej) w ilości ustalonej z diabetologiem (na pewno większej o 1,5 do 2 razy w stosunku do normalnej korekty).

Pacjenci leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej dla bezpieczeństwa powinni wymienić cały zestaw infuzyjny (igła, dren, pojemnik na insulinę) z insuliną w zbiorniczku włącznie. W kwasicy ketonowej niedobory insuliny są bardzo duże, dlatego zwykle potrzeba kilku dawek korekcyjnych. Można je powtarzać co 1,5–2 godziny aż do wyrównania glikemii i usunięcia ketonów z moczu. Jednocześnie należy przyjmować dużo płynów, najlepiej niegazowanej wody z cytryną (ma działanie odkwaszające) albo roztworów wieloelektrolitowych do nawadniania doustnego w warunkach domowych, dostępnych w aptekach. Pomimo nasilonego pragnienia pić należy powoli, małymi łykami, robiąc kilkuminutowe przerwy, tak by nie sprowokować lub nasilić wymiotów. Do czasu uzyskania normoglikemii i odzyskania dobrego samopoczucia pacjenci nie powinni przyjmować żadnych pokarmów. Jednocześnie trzeba mieć świadomość, że wyjście ze stanu kwasicy ketonowej nie zawsze jest możliwe w warunkach domowych.

Kwasica postępuje dość szybko i niestety w krótkim czasie może dojść do takich zaburzeń funkcjonowania organizmu, z którymi nie jesteśmy w stanie poradzić sobie samodzielnie. Niepohamowane wymioty, bóle brzucha, przyspieszony oddech i pogarszający się stan ogólny są wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji i kontynuowania leczenia drogą dożylną. W szpitalu uzupełnimy nie tylko braki insuliny, ale wyrównamy poziom nawodnienia, elektrolitów i pozostałych parametrów, które uległy zaburzeniu w przebiegu kwasicy.

Kwasica ketonowa niewątpliwie jest poważnym, ostrym powikłaniem cukrzycy, dlatego zadaniem diabetyka jest przestrzeganie kilku zasad, które pozwalają się przed nią uchronić. Systematyczne pomiary glikemii, podawanie insuliny zgodnie ze zmieniającym się w trakcie choroby zapotrzebowaniem, liczenie spożywanych wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych, dbanie o miejsca wkłucia i sprzęt do podawania insuliny to podstawowe obowiązki diabetyka, chroniące go przed rozwojem kwasicy ketonowej.

Kwasica ketonowa - komentarz do artykułu
autorstwa Prof. dr hab. med. Małgorzaty Myśliwiec

Kwasica ketonowa jest ostrym zespołem zaburzeń przemiany gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej, wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej powstającym w następstwie nagłego i znacznego niedoboru insuliny. Kwasica ketonowa może rozwinąć się zarówno u osób z nowo rozpoznaną, jak i długotrwałą cukrzycą typu 1. W ostatnich latach, dzięki lepszej organizacji leczenia, wprowadzeniu najlepszych metod insulinoterapii z użyciem insulin analogowych oraz nowoczesnego sprzętu dozującego insulinę, a także systematycznej edukacji chorych i ich rodzin, znacznie spadła ilość ostrych powikłań, w tym kwasicy ketonowej. Ogromną rolę w profilaktyce rozwoju kwasicy ketonowej odgrywa również możliwość diagnostyki wczesnego stadium rozwoju zaburzeń metabolicznych w przebiegu cukrzycy typu 1. Najważniejsze znaczenie dla przebiegu klinicznego i rokowania stanu kwasicy ketonowej ma szybkie postawienie diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wprowadzenie pasków testowych Optium Xido do pomiaru stężenia ciał β-ketonowych, obok poziomu glukozy w surowicy krwi, jest niewątpliwym postępem w profilaktyce i leczeniu kwasicy ketonowej u osób chorych na cukrzycę typu 1. Pomiar ketonów we krwi przy pomocy testów paskowych Optium Xido pozwala na określenie stopnia ryzyka rozwoju kwasicy ketonowej u dzieci z cukrzycą typu 1. i wybór postępowania terapeutycznego oraz uniknięcie rozwoju pełnoobjawowej kwasicy ketonowej i powikłań z nią związanych, w tym obrzęku mózgu, który jest bezpośrednim zagrożeniem życia chorego. Wystąpienie obrzęku mózgu w przebiegu leczenia kwasicy ketonowej u dzieci chorych na cukrzycę typu 1. ma bardzo niekorzystny wpływ na rozwijający się ośrodkowy układ nerwowy. Wczesne wykrycie objawów kwasicy ketonowej często pozwala pacjentom chorym na cukrzycę typu 1. uniknąć konieczności hospitalizacji, co wpływa na zmniejszenie kosztów leczenia tej grupy chorych.

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.