Terapia pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi

Terapia pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi

Najczęściej występującym powikłaniem u chorych na cukrzycę pozostają powikłania sercowo-naczyniowe. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej rozpoznaje się u około 60% chorych ze zdiagnozowaną chorobą wieńcową. Cukrzyca w tej grupie pacjentów występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (41,6 i 30,7%). Już 20 lat temu opublikowano wyniki badań, które sugerowały uznanie cukrzycy za równoważnik choroby wieńcowej.

Rodzą się zatem pytania, czy cukrzycę u chorych z powikłaniami sercowymi należy leczyć inaczej niż u chorych bez zaburzeń w obrębie dużych naczyń? Kolejnym istotnym zagadnieniem pozostaje kontrola glikemii u tych pacjentów. Czy faktycznie im niżej, tym lepiej? Dążenie do normalizacji stężenia glukozy we krwi, w kontekście zmniejszenia ryzyka powikłań naczyniowych należy do głównych celów leczenia cukrzycy. Z drugiej jednak strony, wpływ intensywnej kontroli glikemii na ryzyko powikłań w zakresie dużych naczyń, w tym naczyń wieńcowych, budzi wątpliwości. Czy zatem, według najnowszych badań, dążenie do jak najlepszego wyrównania cukrzycy jest zawsze korzystne dla chorego?

W poszukiwaniu złotego środka

W celu udowodnienia korzystnego wpływu intensywnego leczenia cukrzycy na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych wśród chorujących na cukrzycę typu 2., zaprojektowano i przeprowadzono w ostatnim czasie duże badania kliniczne - ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) oraz VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), w których nie udało się jednak wykazać redukcji ryzyka powikłań w zakresie dużych naczyń w grupie chorych intensywnie leczonych przeciwcukrzycowo. Co więcej, w badaniu ACCORD ujawniono większą śmiertelność w grupie osób leczonych intensywnie. Przyczyna tego zjawiska pozostaje nadal niewyjaśniona jednak wyniki powyższych badań wpłynęły na zmianę obowiązujących wytycznych dotyczących celów leczenia cukrzycy typu 2. Uznano, iż wymagają one daleko większej indywidualizacji niż dotychczas. Każdorazowo uwzględnić należy stopień ryzyka niedocukrzeń, stopień edukacji chorego oraz wzajemne zależności korzyści i ryzyka z uzyskania określonego celu leczenia.

W niektórych sytuacjach, takich jak obecność zaawansowanych powikłań naczyniowych czy też w starszym wieku, cele terapii są bardziej łagodne, należy je osiągać stopniowo, w ciągu dłuższego okresu czasu. Jednocześnie, pomimo braku znamiennych korzyści z intensywnego leczenia obniżającego stężenie glukozy we krwi, w badaniach ACCORD, ADVANCE i VADT w odniesieniu do zmian w dużych naczyniach, w tym naczyniach serca, u większości chorych na cukrzycę należy dążyć do wartości hemoglobiny glikowanej HbA1c, kluczowego wskaźnika oceny wyrównania cukrzycy i ryzyka powikłań, niższych niż 7%. Jak wykazała długookresowa obserwacja chorych pochodzących z badań DDCT i UKPDS, dążenie do powyższych wartości we wczesnym okresie po rozpoznaniu choroby wiąże się z redukcją ryzyka zmian w naczyniach w późniejszym okresie choroby. W świetle tych doniesień cel, jakim jest uzyskanie HbA1c poniżej 7% wydaje się więc rozsądny.
Na podstawie szczegółowej analizy badań ADVAVCE, ACCORD i VADT, w odniesieniu do najistotniejszego dla cukrzycy typu 2. Badania, jakim było i jest badanie UKPDS można stwierdzić, że dążenie do jak najlepszego wyrównania metabolicznego owszem jest korzystne, ale nie dla wszystkich pacjentów. Najlepsze korzyści uzyskują chorzy, którzy chorują krótko, są dobrze wyrównani i nie rozwinęli dotychczas powikłań w zakresie dużych naczyń.

Hemoglobina A1c miernikiem leczenia

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jako kryterium optymalnego wyrównania cukrzycy uznano wartość HbA1c ≤ 7%, z pewnymi wyjątkami dotyczącymi pacjentów z cukrzycą typu 1. oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2., u których należy dążyć do wartości HbA1c ≤ 6,5%. Odrębną, pod względem optymalnego wyrównania, grupę stanowią również kobiety w ciąży i planujące ciąże, u których wartość ta wynosi ≤ 6,1%. Z kolei u pacjentów z wieloletnią cukrzycą (>20 lat), w wieku >70 lat, u których występują powikłania w zakresie dużych naczyń np. przebyty zawał serca i/lub udar mózgu, wartości docelowe to HbA1c < 8%. Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku > 65 roku życia przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%. Zatem lekarz, który prowadzi takiego pacjenta, musi indywidualnie ustalić cel i sposób jego leczenia. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że pacjenci lepiej wyedukowani, stosujący się do zaleceń, byli bardziej zmotywowani do leczenia, osiągali lepsze wyrównanie metaboliczne, a ponadto obciążenia związane z samą chorobą i formą stosowanej terapii postrzegali, jako mniej uciążliwe.

Potrzeba spojrzenia holistycznego

Określając cele terapii w leczeniu cukrzycy, należy jednak pamiętać i raz jeszcze podkreślić, że istotą właściwego postępowania jest dążenie do osiągnięcia wszystkich wartości docelowych dotyczących, poza gospodarką węglowodanową, także gospodarki tłuszczowej oraz ciśnienia tętniczego.
Nasza wiedza na temat cukrzycy wciąż ulega pogłębieniu, obserwujemy kolejne zwroty w jej rozumieniu, sposobach diagnozowania, monitorowania przebiegu i leczenia, ale im więcej się dowiadujemy, tym bardziej jesteśmy przekonani, że wciąż jesteśmy dalecy od osiągnięcia pełni informacji. Zobowiązuje to zarówno lekarzy specjalistów z zakresu diabetologii, ale także wszystkich pozostałych lekarzy, których w praktyce dnia codziennego dotyczą powyższe zagadnienia, do zapoznania się z mechanizmami prowadzącymi do cukrzycy, objawami klinicznymi, kryteriami rozpoznawania i możliwościami diagnostycznymi i przede wszystkim, z leczeniem cukrzycy. Niestety większość pacjentów chorujących na cukrzycę prezentuje złe wyrównanie metaboliczne. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych, a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych narzędzi leczniczych, które zbliżą nas do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Podsumowując, należy podkreślić z całą mocą, że medycyna w dalszym ciągu pozostaje sztuką, która często nie zna łatwych dróg i w pełni przewidywalnych rozwiązań, a leczenie cukrzycy typu 2., podobnie jak wszystkich innych schorzeń trapiących ludzkość, zawsze powinno być maksymalnie korzystne dla pacjenta i skutkować poprawą jakości jego życia.

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.