Znaczenie intensywnego wysiłku fizycznego wśród pacjentów z cukrzycą typu 1

Znaczenie intensywnego wysiłku fizycznego wśród pacjentów z cukrzycą typu 1

Sport i aktywność fizyczna stają się w Polsce bardzo popularne i można stwierdzić, że nawet „modne”. Na ulicach naszych miast możemy zaobserwować rosnącą liczbę osób rekreacyjnie biegających i jeżdżących na rowerach. Coraz większym też zainteresowaniem cieszą się aktywności fizyczne wymagające większego przygotowania oraz wysiłku, jak np. maratony czy półmaratony. Rozwija się również infrastruktura sportowa.

Sport w Polsce dzięki np. boiskom typu „Orlik”, klubom fitness, czy też rosnącej liczbie basenów pływackich, staje się naprawdę co raz bardziej masowy. Temat sportu i aktywności fizycznej cieszy się również co raz większym zainteresowaniem wśród osób z cukrzycą i ich lekarzy diabetologów. Z tego powodu zagadnienie to znalazło swoje stałe miejsce w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W dokumencie tym mocno zaakcentowano fakt, że aktywność fizyczna stanowi ważny i integralny element leczenia każdego typu cukrzycy.

Korzystny wpływ uprawiania sportu na wyrównanie glikemii potwierdzono w cukrzycy typu 2. Wyniki badań klinicznych dotyczących pacjentów z cukrzycą typu 1 bywają jednak sprzeczne. W kilku z nich stwierdzono na przykład, że glikowana hemoglobina (HbA1C) nie ulega zmianie, pomimo zwiększonej aktywności fizycznej. Wiadomo, że większość pacjentów z cukrzycą typu 1 (wyjątkiem są osoby z częściową remisją cukrzycy typu 1) wymaga całkowitej substytucji za pomocą insuliny egzogennej. Próba naśladowania fizjologicznego wydzielania insuliny w warunkach dnia codziennego wymaga dużego zaangażowania oraz wiedzy ze strony pacjenta. Aktywność sportowa, która dodatkowo zmienia w znacznym stopniu zapotrzebowanie na insulinę, może powodować u pacjentów zarówno hipoglikemie, jak i hiperglikemie. Sytuacje te nie powinny jednak stanowić bariery w podejmowaniu aktywności fizycznej na różnych poziomach zaawansowania, również sportu wyczynowego. W niniejszym artykule chcielibyśmy przedstawić korzyści, które może przynieść systematyczna aktywność fizyczna u pacjentów z cukrzycą typu 1.

Czy osoby z cukrzycą typu 1 mają mniejszą wydolność, niż osoby zdrowe?
Prawie wszystkie osoby z cukrzycą typu 1 w momencie rozpoznania schorzenia mają zachowane wszystkie funkcje narządów w organizmie, poza zaburzeniem wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Niedobór tego hormonu jest uzupełniany przez podawanie różnych preparatów insuliny z zewnątrz. Tak więc narządy odpowiedzialne za wydolność fizyczną takie jak: mięsień sercowy, płuca, mięśnie szkieletowe oraz układ kostno-stawowy są zdrowe. Wydolność fizyczna w przypadku braku powikłań związanych z cukrzycą lub innych schorzeń jest zależna tylko i wyłącznie od wrodzonych predyspozycji i czasu spędzonego na ćwiczeniach fizycznych przed zachorowaniem oraz w trakcie już trwania cukrzycy. W przypadku braku przeciwwskazań do zwiększenia aktywności fizycznej osoba z cukrzycą może w takim samym stopniu liczyć na poprawę wydolności fizycznej jak osoba bez cukrzycy. Oprócz zastosowania odpowiednich ćwiczeń, dodatkowym jednak warunkiem uzyskania poprawy wydolności fizycznej jest właściwa i profesjonalna edukacja diabetologiczna w zakresie dawkowania insuliny oraz spożywania węglowodanów w trakcie wysiłku fizycznego. Najlepszym potwierdzeniem tych słów są osoby z cukrzycą typu 1, które na równi konkurują z osobami zdrowymi w sporcie zawodowym i amatorskim.

Jak sport wpływa na insulinoterapię?
Większość Czytelników będzie z pewnością zaskoczona, że nawet kilka miesięcy ćwiczeń może nie wpłynąć na poprawę HbA1c (glikowana hemoglobina) i glikemii. Nawet artykuły, które są podsumowaniem wieloośrodkowych badań z różnych lat, nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Egipcjanie (Salem MA. i wsp. 2010) wykazali w badaniu, które trwało 6 miesięcy, że nadzorowany trening pozwolił na obniżenie HbA1c z 8.9% do 7.8%. W badaniu prowadzonym przez Finów (Laaksonen DE. i wsp. 2000), trwającym 12-16 tygodni, HbA1c badanych pogorszyła się z 8.3% na 8.5%. Można by przytoczyć wiele innych badań, z których zdecydowana większość oceniała wpływ treningu tlenowego (wydolnościowego) na wyrównanie cukrzycy. Przyczyną braku poprawy HbA1c może być spożywanie nadmiernych porcji węglowodanów w związku z treningiem. Powodowane jest to obawą przed hipoglikemią, często przesadną. Należy podkreślić, że sport uprawiany intensywnie, czy też rywalizacja sportowa powodują wyrzut hormonów działających przeciwnie do insuliny i paradoksalny wzrost glikemia. Udowodniony został korzystny wpływ aktywności fizycznej na insulinowrażliwość w cukrzycy typu 1. Redukcja dobowej dawki insuliny wynosi o 6% do 15%. Autorzy badań przypuszczają, że spożycie dodatkowych węglowodanów przy zmniejszonej dawce insuliny może skutkować właśnie brakiem poprawy HbA1c. Z własnych doświadczeń wynika, że wielu sportowców powinno spożywać więcej węglowodanów złożonych przed treningami. Dodatkowo powinni spożywać oni mniejsze porcje, ale za to częściej i koniecznie pod kontrolą glikemii. Wówczas uda się uniknąć niedocukrzeń i tzw. „dojadania na zapas”.

Czy uprawianie sportu przedłuża życie osób z cukrzycą?
Powikłania sercowo-naczyniowe związane z postępującym procesem miażdżycowym (zawały serca, udary mózgu) stanowią główną przyczynę zgonów wśród pacjentów z cukrzycą. Dotyczy to również osób z cukrzycą typu 1, u których ryzyko powikłań naczyniowych rośnie już po 30 roku życia i/lub po 15 latach trwania cukrzycy. Znaczny postęp zmian miażdżycowych w naczyniach nasila się w przypadku obecności tzw. czynników ryzyka miażdżycy tzn. nadciśnienia tętniczego krwi, zaburzeń lipidowych (podwyższone stężenie cholesterolu), otyłości, insulinooporności, palenia papierosów, utrzymującej się latami hiperglikemii czy obecność powikłań o charakterze mikroangiopatii.
W obu grupach pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 większość z tych negatywnych czynników może być pozytywnie modyfikowanych przez aktywność fizyczną. Skutkować to powinno zmniejszeniem ilości, np. zawałów serca i udarów mózgu oraz zmniejszeniem śmiertelności z ich powodu, a więc wydłużeniem czasu życia. Większość obserwacji oceniających wpływ aktywności fizycznej w sposób bezpośredni na śmiertelność dotyczy jednak osób z cukrzycą typu 2. O wiele mniej takich badań prowadzono wśród pacjentów z cukrzyca typu 1. W badaniu Pittsburgh IDDM negatywny wpływ braku wysiłku fizycznego stwierdzono i to już od etapu wieku szkolnego. Brak uczestniczenia w szkolnych grach zespołowych skutkowało 3 krotnie większą śmiertelność u dorosłych mężczyzn. W tym badaniu w mniejszym stopniu zależność tą stwierdzono wśród kobiet z cukrzycą typu 1. W innej obserwacji EURODIAB Prospective Complications Study umiarkowany lub znaczny wysiłek co najmniej raz w tygodniu lub więcej zmniejszał śmiertelność ze wszystkich przyczyn zgonów. U osób z cukrzycą typu 1 jeszcze nie ustalono jednoznacznie jaki rodzaj treningu działa najkorzystniej pod względem wpływu na śmiertelność.
Aktywność fizyczna nie może sama w sobie stanowić zagrożenia dla życia dla osoby z cukrzycą typu 1. W celu uniknięcia powikłań sercowo-naczyniowych każda osoba z cukrzycą typu 1 po 30 roku życia lub po 15 latach trwania cukrzycy, rozpoczynająca zwiększoną aktywność fizyczną lub bardzo aktywna fizycznie, powinna być regularnie oceniana przez lekarza prowadzącego pod kątem kardiologicznym.

O czym należy wiedzieć, żeby nie bać się intensywnego uprawiania sportu?Powszechnie wiadomo, że z uprawianiem sportu związane jest ryzyko wystąpienia hipoglikemii, będące stanem potencjalnie niebezpiecznym. Obawy dotyczą przede wszystkim utraty przytomności. Znany jest w Polsce przypadek zawodnika w I lidze piłkarskiej, który po ciężkim niedocukrzeniu podczas treningu został odsunięty od pierwszego składu. Hipoglikemia jest odczuciem nieprzyjemnym i powodującym znaczną utratę energii potrzebnej w trakcie wysiłku fizycznego. Dzięki edukacji diabetologicznej zdecydowanej większości pacjentów z cukrzycą typu 1 udaje się uniknąć ciężkiej hipoglikemii pomimo rosnącej aktywności fizycznej. Sportowcy redukują dawki insulin, w zależności od dyscypliny, odłączają osobiste pompy insulinowe oraz spożyją dodatkowe porcje węglowodanów. Należy natomiast pamiętać, że im bardziej intensywny trening tym większe ryzyko wystąpienia późnych (nocnych, a w szczególnych sytuacjach również dnia następnego) hipoglikemii. Ogromne znaczenie ma systematyczna kontrola stężenia glukozy we krwi, nie tylko przed treningiem i w trakcie, ale także do kilkunastu godzin po wysiłku fizycznym. Zmianie mogą ulec przeliczniki posiłkowe, np. na kolację. Warto rozważyć również redukcję wieczornej „bazy” lub wlewu podstawowego. Przed pójściem spać nawet prawidłowe glikemie nie powinny „uśpić czujności” osoby z cukrzycą. Szczególnie po pierwszych treningach konieczne jest oznaczenie glikemii w nocy.

Sport jest zalecany, ale dlaczego powoduje u wielu pacjentów hiperglikemię?
Prewencja hipoglikemii skutkuje jednak często hiperglikemią. Osoby, które trenują regularnie wymagają zazwyczaj mniejszej redukcji dawki insuliny. Obawa przed hipoglikemią bywa również przyczyną nadmiernego spożywania węglowodanów. Bardzo istotna jest świadomość, że dyscypliny sportowe wymagające krótkotrwałego i intensywnego wysiłku mogą powodować hiperglikemię. Na pierwszym miejscu należy wymienić sporty walki, ale również gra w koszykówkę, czy najbardziej popularną w Polsce piłkę nożną, które związana są z wykonaniem wielu sprintów. Hiperglikemia po treningu sportowym może wymagać korekty, ale dawka powinna być o 50% mniejsza, niż wynikałoby z wyliczeń. Zdarza się, że hiperglikemia wynika z błędów pacjenta i warto omówić zasady podejmowania aktywności fizycznej ze swoim diabetologiem.

Jak przekonać nieprzekonanych do uprawiania sportu?
Aktualnie życie nabiera co raz większego tempa, wzrastają wymagania otaczającego nas świata i kontrolowanie na co dzień cukrzycy typu 1 może stanowić dla wielu pacjentów duże obciążenie psychiczne. Sport to przede wszystkim endorfiny, czyli hormony szczęścia i poprawa samopoczucia. Dodatkowo dzięki systematycznej aktywności fizycznej można uzyskać: lepszą jakość snu, większą siłę mięśni, zręczność, sprawność ruchową, zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej i poprawę sylwetki ciała. Nawet, jeżeli w przeszłości nasz pacjent z cukrzycą typu 1 nie uprawiał sportu, nigdy nie jest za późno, aby podjąć próbę systematycznego treningu sportowego.

dr n.med. Andrzej Gawrecki, dr n. med. Dariusz Naskręt

Piśmiennictwo:
M. Chimen i wsp. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia (2012) 55:542-551.
S. M. A. J. Tielemans i wsp. Association of physical activity with all-cause mortality and incident and prevalent cardiovascular disease among patients with type 1 diabetes: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia (2013) 56:82–91

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.