Antykoncepcja a cukrzyca

Antykoncepcja a cukrzyca

Każda kobieta chora na cukrzycę powinna świadomie zaplanować ciążę, a przede wszystkim odpowiednio się do niej przygotować. Kluczowym parametrem, na który zwraca się uwagę przed i w czasie ciąży u pacjentek bez ciężkich powikłań cukrzycy, jest odsetek hemoglobiny glikowanej. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wartość HbA1c nie powinna przekraczać 6,5%.

W przypadku diabetyczek planowanie ciąży, a co za tym idzie bezpieczna antykoncepcja, ma zatem szczególne znaczenie. Udowodniono większy odsetek poronień, porodów przedwczesnych, przedwczesnego odklejenia łożyska i wielowodzia u pacjentek z cukrzycą niż u kobiet zdrowych. Częściej rozwija się u nich stan przedrzucawkowy i rzucawka. Następuje progresja powikłań mikro- i makronaczyniowych. W przypadku matek z cukrzycą znamiennie częściej występują wewnątrzmaciczne obumarcia płodu, wady wrodzone, makrosomia i urazy okołoporodowe, a po porodzie zaburzenia metaboliczne u potomstwa w postaci hipoglikemii, hiperbilirubinemii. Ryzyko takich problemów jest znaczące, jeśli w okresie okołokoncepcyjnym glikemia na czczo przekracza wartość 120 mg/dl.
Wybór metody antykoncepcji u diabetyczek determinowany jest stopniem zaawansowania cukrzycy. Im lepiej choroba jest prowadzona, a pacjentka nie ma późnych powikłań, tym wybór metody zapobiegania ciąży jest większy.

Mianem antykoncepcji (z gr. anty – przeciw, conceptio – poczęcie) określa się każdą metodę zapobiegającą zajściu w ciążę. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) idealna antykoncepcja powinna być pewna, bezpieczna dla obojga partnerów i przez nich akceptowana, odwracalna w działaniu, prosta w stosowaniu, tania i powszechnie dostępna. Nie powinna ograniczać możliwości współżycia i wpływać na libido.

W zależności od mechanizmu działania wyróżnia się następujące metody regulacji poczęć:

  • naturalne
  • barierowe
  • chemiczne
  • hormonalne
  • wkładki wewnątrzmaciczne
  • chirurgiczne.

Metody naturalne

Opierają się na obserwacji fizjologicznych objawów towarzyszących kolejnym fazom cyklu miesięcznego (obserwacja śluzu szyjkowego, pomiary temperatury ciała, ocena stanu szyjki macicy), i typowaniu na ich podstawie tzw. dni płodnych. Do antykoncepcji naturalnej zalicza się:

- metodę kalendarzową polegającą na powstrzymaniu się od współżycia w dni płodne, wyliczone na podstawie średniej długości cyklu miesięcznego kobiety;

- metodę owulacji Billingsów, która polega na ocenie śluzu szyjkowego. Przed owulacją śluz jest lepki i rozciągliwy (tzw. estrogenny, czyli płodny), po owulacji staje się suchy i gęsty (tzw. gestagenny, czyli niepłodny). Powstrzymanie się od współżycia w fazie śluzu estrogennego zmniejsza ryzyko zajścia w ciążę;

- metody objawowo-termiczne: Rotzera, Kippleyów, podwójnego sprawdzenia, Kramarek, które wykorzystują jednoczesną obserwację i analizę kilku powyższych objawów;

- metoda laktacyjna niepłodności poporodowej może być wykorzystywana przez kobiety do 6 miesiąca po porodzie, u których nie wystąpiła jeszcze miesiączka i które intensywnie (nie rzadziej niż co 4 godziny w ciągu dnia i co 6 godzin w ciągu nocy), karmią swoje dziecko piersią (bez dokarmiania butelką).

Uwaga: długość okresu niepłodności laktacyjnej poporodowej jest zmienna, a nowy cykl zaczyna się zwykle owulacją, a nie krwawieniem miesięcznym.

Żadna z powyższych metod nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Wszystkie naturalne metody regulacji poczęć wymagają od osób, które je stosują przejścia odpowiedniego szkolenia, prowadzenia przez co najmniej 6 miesięcy codziennych, regularnych samoobserwacji i samobadania, a następnie zapisywania i analizowania wyników.

Metod tych nie mogą stosować kobiety:

  • miesiączkujące nieregularnie (częsty problem nastolatek i młodych kobiet z cukrzycą),
  • pracujące w systemie zmianowym, często zmieniające strefy czasowe,
  • mające nieregularny sen,
  • mające stresujący tryb życia,
  • nadużywające alkoholu i narkotyków,
  • z dodatkowymi chorobami, np. nawracającymi zakażeniami układu moczowo-płciowego (zmieniają one wygląd śluzu szyjkowego – częsty problem u pacjentek z cukrzycą, szczególnie źle wyrównaną metabolicznie).

Metody barierowe

Polegają na mechanicznym blokowaniu wniknięcia plemników do dróg rodnych i niedopuszczeniu do zapłodnienia komórki jajowej.

Do metod barierowych zaliczamy:

  • prezerwatywy dla mężczyzn, rzadziej dla kobiet
  • diafragmy
  • kapturki naszyjkowe.

Prezerwatywy są najczęściej wybieranym środkiem antykoncepcyjnym i jedynym zabezpieczającym dodatkowo przed chorobami przenoszonymi drogą płciową i stanem zapalnym narządów miednicy mniejszej.

Są tanie, łatwo dostępne, prawidłowo stosowane mają dużą skuteczność, niemniej wymagają pewnych umiejętności manualnych.

Metody chemiczne

Wykorzystują plemnikobójcze właściwości związków chemicznych zawartych w globulkach, piankach, kremach i żelach umieszczanych w pochwie 10-15 minut przed stosunkiem. Najczęściej stosowany środek – nonoksynol-9 – wykazuje również działanie wiruso-, grzybo- i rzęsistkobójcze.
Wykazano jednak, że preparat ten może uszkadzać błonę śluzową pochwy i ułatwiać wnikanie drobnoustrojów chorobotwórczych, co jest szczególnie niebezpieczne dla kobiet z cukrzycą. Niektóre prezerwatywy od wewnątrz powlekane są środkami plemnikobójczymi.

Metody hormonalne

Polegają na stosowaniu środków hormonalnych jednoskładnikowych (zawierających progestageny) lub dwuskładnikowych (zawierających estrogeny i progestageny).

Istotne jest (szczególnie u pacjentek z cukrzycą), że prócz efektów hormonalnych preparaty te wywierają wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową, ciśnienie tętnicze krwi i jej parametry koagulologiczne.

Preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogeny zwiększają wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę i stymulują trzustkę do jej wydzielania przez zwiększenie poziomu kortyzolu. Wpływ estrogenów na gospodarkę lipidową wyraża się zwiększeniem produkcji cholesterolu HDL i trójglicerydów oraz obniżeniem cholesterolu LDL. Preparaty te zwiększają ciśnienie tętnicze krwi i zmieniają jej parametry koagulologiczne. Jednakże udowodniono, że stosowane obecnie tzw. preparaty niskodawkowe, zawierające 35 i mniej mikrogramów EE, mają znikome oddziaływanie na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej, nadciśnienia tętniczego i krzepnięcia. Nie zwiększają zapotrzebowania na insulinę i nie pogarszają wyrównania metabolicznego choroby, nie mają wpływu na rozwój i ewentualną progresję powikłań mikro- i makronaczyniowych.

Preparaty jednoskładnikowe zwiększają insulinooporność, pogarszają tolerancję węglowodanów, wpływają na gospodarkę lipidową i powodują zaburzenia krzepnięcia krwi. Efekty te zależą od dawki i rodzaju progestagenów. Udowodniono, że preparaty nowej generacji nie wykazują niekorzystnych działań metabolicznych, ale mają zwiększone działanie prozakrzepowe w porównaniu do ich starszych odpowiedników. Wszystkie preparaty hormonalne wypisywane są na receptę.

Preparaty jednoskładnikowe (zawierające tylko składnik progestagenny) stosowane są w formie:

  • tabletek, tzw. mini pills
  • wkładki wewnątrzmacicznej
  • iniekcji domięśniowych
  • podskórnych implantów.

Tabletki hormonalne jednoskładnikowe działają przez zmianę charakteru śluzu i budowy błony śluzowej, u około 60% kobiet dochodzi również do zablokowania owulacji. Zmiana konsystencji śluzu szyjkowego następuje po ok. 2-4 godzinach od przyjęcia tabletki i utrzymuje się przez 27 godzin. Dlatego tabletki muszą być przyjmowane codziennie w 28-dniowym cyklu, o podobnej porze z opóźnieniem nie większym niż 2-3 godziny.

Preparaty jednoskładnikowe polecane są kobietom:

  • młodym i nastolatkom, szczególnie tym, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania estrogenów,
  • po porodzie,
  • palącym po 35 roku życia,
  • z nadciśnieniem tętniczym,
  • z zastawkową wadą serca,
  • z ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej,
  • z anemią sierpowatokrwinkową,
  • z hiperlipidemią,
  • z cukrzycą,
  • z toczniem rumieniowatym układowym.

Rzadziej stosowanymi formami terapii hormonalnej są implanty podskórne bądź wstrzyknięcia octanu medroksyprogesteronu o przedłużonym działaniu. Warto w tym momencie zaznaczyć, że bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania medroksyprogesteronu o przedłużonym działaniu jest cukrzyca, w tym cukrzyca ciążowa.

Preparaty dwuskładnikowe stosowane są w formie:

  • tabletek
  • plastrów
  • krążków dopochwowych.

Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe mogą być jednofazowe (ze stałą dawką obu hormonów w całym cyklu) i wielofazowe (ze zmienną dawką hormonów w cyklu).

Przyjmując kolejne opakowania tabletek dwuskładnikowych bez przerwy można przesuwać czas wystąpienia krwawienia.

Przezskórny system antykoncepcyjny to plaster o powierzchni 20 cm2, który może być przyklejany na czystą skórę ramion, podbrzusza, pośladków i ud. Pierwszy plaster aplikuje się pierwszego dnia krwawienia miesięcznego. Miejsca aplikacji należy zmieniać.

Przezskórny i przezpochwowy system antykoncepcyjny zapewniają bezpośrednie wchłanianie hormonów do krwi. Omijając tzw. efekt pierwszego przejścia mają mniejszy niekorzystny wpływ na wątrobę niż preparaty doustne. Stężenie hormonów jest bardziej stałe. Wyeliminowana zostaje konieczność codziennego przyjmowania preparatów, co zwiększa ich skuteczność antykoncepcyjną.

Cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych.

Wybór metody regulacji poczęć powinien być wysoce specyficzny, dostosowany do indywidualnych potrzeb kobiety, uwzględniający stan jej zdrowia, wskazania i przeciwwskazania medyczne, działania niepożądane i skuteczność.
Kobiety z cukrzycą mogą korzystać ze wszystkich opisanych metod antykoncepcyjnych, choć przy wyborze niektórych z ich trzeba być szczególnie ostrożnym. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego stosowanie dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych u kobiet z cukrzycą może być proponowane kobietom poniżej 35 roku życia, niepalącym tytoniu, z BMI poniżej 30 kg/m2, bez nadciśnienia tętniczego i retinopatii, nefropatii, neuropatii lub innych chorób naczyń, z prawidłowym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy.
Przed włączeniem antykoncepcji hormonalnej należy przeprowadzić wywiad lekarski – osobisty, z uwzględnieniem występowania bólów głowy, zaburzeń miesiączkowania, i rodzinny w zakresie chorób przewlekłych: cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia, choroby wieńcowej i zaburzeń krzepnięcia. W badaniu fizykalnym należy uwzględnić masę ciała (BMI), zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi. Konieczne jest przeprowadzenie badania ginekologicznego z badaniem cytologicznym i bakteriologicznym wymazu z szyjki macicy, do decyzji u nastolatek pozostaje badanie gruczołów piersiowych. Z badań laboratoryjnych trzeba oznaczyć enzymy wątrobowe, lipidogram, parametry układu krzepnięcia. U kobiet z cukrzycą należy dodatkowo ocenić wyrównanie metaboliczne cukrzycy (HbA1C), a w związku ze zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań zatorowo-zakrzepowych można rozważyć oznaczenie stężenia białka C, S, antytrombiny III, mutacji czynnika V (Leiden).
Po włączeniu antykoncepcji hormonalnej kontrolne badanie należy przeprowadzić po 1 miesiącu, a następnie co 6 miesięcy.

Należy pamiętać, że u dziewcząt poniżej 16 roku życia przeprowadzenie wszystkich czynności medycznych wymaga zgody ich przedstawiciela ustawowego, po ukończeniu 16 roku życia wymaga zgody równoległej, czyli pacjentki i jej opiekuna prawnego.

Wewnątrzmaciczne systemy antykoncepcyjne zapobiegają zapłodnieniu komórki jajowej przez wytworzenie wewnątrz macicy środowiska niesprzyjającego plemnikom. Wkładki zawierają miedź, wykazującą działanie plemnikobójcze, są także wkładki uwalniające oprócz miedzi dodatkowo hormony, które zagęszczają śluz, zmieniają budowę endometrium oraz hamują rozwój pęcherzyków powietrza.

Wkładki zawierające miedź mogą być zakładane w dowolnym momencie cyklu płciowego (po uprzednim wykluczeniu ciąży), a ich działanie jest natychmiastowe. Poleca się nie współżyć i nie stosować tamponów przez 3 dni od założenia wkładki ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju reakcji zapalnych w obrębie miednicy mniejszej. W zależności od rodzaju są zakładane na okres od 3 do10 lat.

Ze względu na brak jakichkolwiek działań metabolicznych mogą być polecane kobietom z cukrzycą, w tym z cukrzycą długotrwałą z powikłaniami naczyniowymi ( np. retinopatią proliferacyjną, po przebytym incydencie zatorowo-zakrzepowym) przy braku ogólnych przeciwwskazań do ich stosowania.

Wskazania do stosowania wewnątrzmacicznych systemów uwalniających hormon są podobne jak przy stosowaniu minitabletek progestagennych. Uznaje się, że powinna to być metoda z wyboru u otyłych kobiet z cukrzycą typu 2., u kobiet z bolesnymi i bardzo obfitymi, przedłużającymi się krwawieniami miesięcznymi, w tym u kobiet z chorobą von Willebranda czy stosujących przewlekle leki przeciwzakrzepowe.

Metody chirurgiczne

Polegają na chirurgicznym usunięciu macicy, podwiązaniu lub przecięciu jajowodów u kobiet, a nasieniowodów u mężczyzn. W Polsce dozwolone są tylko w wyjątkowych okolicznościach.

Antykoncepcja awaryjna

Antykoncepcja awaryjna, inaczej doraźna, kryzysowa, to zapobieganie zajściu w ciążę po niezabezpieczonym stosunku płciowym. Może polegać na natychmiastowym założeniu wkładki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź lub doustnym przyjęciu preparatów hormonalnych. Według WHO metodą obecnie polecaną jest zastosowanie lewonorgestrelu w pojedynczej dawce 1,5 mg lub w dwóch dawkach po 0,75 mg w odstępie 12 godzin jak najszybciej (nie później niż 72 godziny) po stosunku. W USA i niektórych krajach europejskich dopuszczono sprzedaż środków antykoncepcji doraźnej bez recepty osobom powyżej 16 roku życia. W Polsce preparaty te wydawane są na receptę, a więc wymagają wizyty u lekarza. Koszt tabletek waha się od 50 do 130 zł. W niektórych miastach działają punkty tzw. pogotowia antykoncepcyjnego czynne przez 24 h.

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.