Cukrzyca a ciąża

Cukrzyca a ciąża

Jeżeli w ciążę zachodzi kobieta już chorująca na cukrzycę (niezależnie od rodzaju cukrzycy) to mamy do czynienia z cukrzycą przedciążową. Stanowi ona 10–20% wszystkich przypadków cukrzycy w ciąży (większość z nich to cukrzyca typu 1). Niezależnie od typu cukrzycy to jej współwystępowanie z ciążą stanowi zagrożenie tak dla kobiety, jak i jej dziecka – przypomina dr Magdalena Dolecka-Ślusarczyk.

Cukrzyca obejmuje grupę chorób metabolicznych objawiających się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i lub działania insuliny. Konsekwencją wieloletniej hiperglikemii są zaburzenia czynności i uszkodzenie różnych narządów między innymi oczu, nerek, układu sercowo-naczyniowego i nerwów.

Większość kobiet chorujących na cukrzycę pragnie mieć potomstwo. Prawidłowy przebieg ciąży w cukrzycy zależy od uzyskania stanu prawidłowego wyrównania metabolicznego. Kryteria wyrównania metabolicznego w okresie ciąży są bardzo rygorystyczne, ale ich osiągnięcie zmniejsza ryzyko groźnych powikłań u matki i rozwijającego się płodu.

Planowanie ciąży
Chcąc uniknąć u siebie i dziecka powikłań związanych z hiperglikemią przyszła matka powinna ciążę odpowiednio wcześniej zaplanować. Jeśli planuje ciąże w perspektywie kilku miesięcy konieczne jest optymalne wyrównanie cukrzycy, czyli utrzymywanie stabilnie niskich glikemii bez incydentów ciężkich hipoglikemii. Zaleca się utrzymanie: stężenia Hba1c < 6,0%, glikemii na czczo 70-90mg%, glikemii 2 godziny po posiłku 120-140mg%, glikemii w nocy > 60mg%. Wiąże się to z intensywną insulinoterapią oraz bardzo ścisłym monitorowaniem parametrów wyrównania oraz samokontrolą, polegającą na oznaczaniu glikemii minimum 5 razy dziennie. Przed ciążą należy sprawdzić czy chora nie ma powikłań cukrzycy, ocenić dno oka, wykonać badanie moczu celem oceny ewentualnego białkomoczu lub infekcji, wyrównać ciśnienie tętnicze, skorygować stosowane leki (szczególnie nie wolno w okresie prokreacyjnym  zażywać inhibitorów ACE ze względu na ich tertogenne działanie) i ewentualnie wdrożyć postępowanie terapeutyczne. Kobiety pragnące zajść w ciążę powinny przyjmować kwas foliowy, zaprzestać palenia tytoniu i ocenić podczas wizyty ginekologicznej stan narządu rodnego. 

Cukrzycowe ryzyko powikłań w ciąży
Cukrzyca nie stanowi przeszkody w posiadaniu potomstwa, ale zwiększa ryzyko powikłań ciąży u matki i różnego rodzaju powikłań u noworodka. W czasie ciąży u kobiet z cukrzycą częściej dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, infekcji dróg moczowych, wielowodzia, porodu przedwczesnego i zwiększa się prawdopodobieństwo rozwiązania w wyniku cięć cesarskich. Może również dojść do pogorszenia istniejącej wcześniej retinopatii i nefropatii. Prawdopodobieństwo prawidłowego przebiegu ciąży, bez powikłań u matki i dziecka maleje wraz z czasem trwania cukrzycy i obecnością przewlekłych powikłań u matki.

Wówczas, kiedy kobieta chorująca na cukrzycę nie dba o swoje dobre wyrównanie i nie przygotowuje się do świadomego macierzyństwa wzrasta istotnie ryzyko rozwoju powikłań u dziecka. Najpoważniejszą konsekwencją nieprawidłowo leczonej cukrzycy jest zwiększenie występowania wad wrodzonych u dzieci. Ryzyko to jest 3–5-krotnie większe u dzieci matek chorujących na cukrzycę. Udowodniono, że z chwilą przekroczenia u kobiety ciężarnej średniej dobowej glikemii 110mg% noworodek jest obciążony ryzykiem wystąpienia makrosomii, hiperbilirubinemii, hipokalcemii i policytemii. Natomiast, gdy średnie stężenie przekracza 120mg% wzrasta ryzyko niedojrzałości układu oddechowego u jej dziecka. Przy średniej dobowej glikemii 140mg% mogą ujawnić się wady wrodzone, zaś glikemie przekraczające 180mg% prowadzą do spontanicznych poronień. Zaburzenia metaboliczne u kobiety ciężarnej wywołują także w późniejszym życiu jej potomstwa podwyższone ryzyko wystąpienia otyłości i zachwiania rozwoju psychosomatycznego. Nie tylko sam poziom hiperglikemii ma wpływ na pojawienie się zaburzeń u płodu, istotny jest także czas ciąży, w którym się ona pojawia. Jeżeli hiperglikemia rozwinęła się we wczesnym okresie to wówczas może dojść do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu, poronień, porodów przedwczesnych lub powstania dużych wad wrodzonych. Jeśli zaś hiperglikemia pojawia się w II i III trymestrze ciąży może to skutkować przerostem i nadczynnością komórek beta wysp trzustkowych płodu i wzmożoną produkcja insuliny i w konsekwencji nadmiernym wzrostem płodu – makrosomią, a w okresie okołoporodowym zaburzeniami oddychania i zaburzeniami metabolicznymi (hipoglikemia, hiperbilirubinemia, hipokalcemia).

Wysokie cukry a organizm dziecka
Organizm dziecka kształtuje się w ciągu pierwszych kilku tygodni od poczęcia (okres organogenezy czyli powstawania narządów trwa 7 tygodni). Udowodniono, że wysokie poziomy cukru w tym okresie (kiedy najczęściej kobiety nie wiedzą, że są w ciąży ) mogą zaburzyć prawidłowy przebieg kształtowania się przyszłego organizmu. Istnieje ścisła zależność między stężeniem Hba1C w I trymestrze ciąży a odsetkiem wad wrodzonych, np. przy wartości Hba1c = 6% częstość wad jest podobna jak w populacji kobiet ciężarnych bez cukrzycy, ale już przy wartości tego parametru > 8-9% wzrasta do kilkunastu procent.

U dzieci matek ze źle wyrównaną cukrzycą szczególnie często występują: 

  • zespół regresji krzyżowej – polegający na niedorozwoju odcinka krzyżowego kręgosłupa i rdzenia kręgowego, lub na niedorozwoju kości obręczy biodrowej i kończyn dolnych, lub na nietrzymaniu moczu i stolca; 
  • wady serca; 
  • wady układu nerwowego; 
  • wady układu krążenia (przełożenie wielkich naczyń, serce jednojamowe); 
  • wady układu kostno-stawowo-mięśniowego; 
  • wady nerek; 
  • wady przewodu pokarmowego.

W ostatnich latach odnotowano znaczną redukcje śmiertelności okołoporodowej. Umieralność okołoporodowa zależy od glikemii matki w czasie całej ciąży. Za przyczyny zgonów noworodków uważa się wcześniactwo, zaburzenia oddychania, wady wrodzone, które także są konsekwencją hiperglikemii.

Cukrzyca a ciąża - wpływ ciąży na przebieg cukrzycy 
Uważa się, ze ciąża nie zmienia przebiegu cukrzycy to znaczy nie przyspiesza rozwoju późnych powikłań, pod warunkiem, że w czasie jej trwania nie stwierdzono powikłań naczyniowych. 

Wpływ ciąży na przebieg retinopatii
Ciąża może pogorszyć przebieg retinopatii cukrzycowej prostej, zmiany te są jednak przejściowe. W przypadku bardziej zaawansowanej retinopatii może dojść do progresji zmian, a nawet całkowitej utraty wzroku. Dlatego niezbędna jest rutynowa kontrola okulistyczna w ciąży, wczesne wykrywanie zmian i ich leczenie. Zarówno ciąża jak i intensyfikacja kontroli glikemii powodują progresję zmian na dnie oka. Bardzo istotnym czynnikiem uszkadzającym siatkówkę jest gwałtowne obniżenie glikemii, które ma miejsce u pacjentek z długotrwałą źle wyrównaną cukrzycą. 

Do czynników ryzyka progresji retinopatii należą: 

  • wysokie HbA1c na początku ciąży (>6,9%), 
  • szybki spadek HbA1c w I trymestrze ciąży, 
  • nawracające hipoglikemie u chorej niewyrównanej, 
  • duże wahania glikemii w kolejnych trymestrach, 
  • wyjściowe zmiany w siatkówce, 
  • obecność retinopatii. 

W ciąży należy ściśle monitorować stan dna oka, zaleca się przeprowadzanie badania okulistycznego, co najmniej 1 raz w trymestrze. W leczeniu i zapobieganiu ewentualnej progresji zmian można bezpiecznie wykonywać laseroterapię, ale przeciwwskazana jest angiografia fluoresceinowa. Rokowanie dla narządu wzroku pogarsza gwałtowne wyrównanie wcześniej źle leczonej cukrzycy, przewlekła hiperglikemia oraz nadciśnienie tętnicze.

Wpływ ciąży na przebieg nefropatii
W okresie ciąży może dojść do różnych zmian w funkcjonowaniu nerek: od poprawy ich funkcjonowania do progresji niewydolności nerek. Ciąża powoduje zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń w drogach moczowych i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Ponadto może dojść do rozwoju nadciśnienia tętniczego, co także wpływa na pogorszenie wydolności nerek. Na podstawie metaanaliz stwierdzono, że ryzyko pogorszenia funkcji nerek w ciąży zależy od wieku ciężarnej. Stwierdzono również, że w wyniku powikłań nerkowych częściej dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, białkomoczu i preeklampsji, które niekorzystnie zwiększają częstość zdarzeń położniczych.

Za krytyczne wartości parametrów nerkowych, przy których może dojść do pogorszenia czynności nerek uznaje się: stężenie kreatyniny >1,4mg/dl(176umol/l) oraz klirens kreatyniny <80ml/min. Nieprawidłowa funkcja nerek u ciężarnej pogarsza rokowanie położnicze. Obecność mikroalbuminurii we wczesnej ciąży 4-krotnie zwiększa ryzyko preeklampsji oraz porodu przedwczesnego .

Przed planowaną ciążą należy u chorej na cukrzycę ocenić wydolność nerek, określić stężenie kreatyniny oraz wydalenie białka z moczem, kontrolować ciśnienie tętnicze. Badania te należy monitorować w czasie ciąży. U kobiet planujących ciążę należy unikać stosowania leków hipotensyjnych z grupy: ACE inhibitorów, leków beta-adrenolitycznych i moczopędnych. 

Wpływ ciąży na przebieg neuropatii
Neuropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem cukrzycy, na jej wystąpienie ogromny wpływ ma czas trwania cukrzycy oraz wyrównanie metaboliczne. Najczęściej występuje obwodowa polineuropatia cukrzycowa, rzadziej neuropatia autonomiczna, która stanowi większe zagrożenie dla matki i płodu. Jednym z częstych objawów neuropatii u kobiety ciężarnej są nudności i wymioty związane z opóźnionym opróżnianiem żołądka. Mogą one występować przez całą ciążę i powodować słaby przyrost masy ciała ciężarnej, trudności w wyrównaniu glikemii oraz nawracające hipoglikemie. Neuropatia autonomiczna może także powodować zaparcia na przemian z biegunkami. Neuropatia sercowo-naczyniowa może prowadzić do chwiejności ciśnienia tętniczego, możliwości spadków ciśnienia tętniczego, ale także jego wzrostu i zwiększonego w związku z tym ryzyka rozwoju preeklamsji.

Cukrzyca a ciąża – podsumowanie 
Głównym zadaniem w czasie planowania ciąży oraz w trakcie jej przebiegu jest osiąganie ścisłej kontroli glikemii na poziomie zbliżonym do fizjologicznego. Obecnie zalecenia towarzystw diabetologicznych wyznaczają inne cele  glikemiczne dla kobiet planujących ciążę i będących w ciąży niż dla pacjentek z cukrzycą nieplanujących ciąży. PTD rekomenduje w czasie ciąży dążenie do wartości glikemii odpowiadających zdrowym ciężarnym kobietom, czyli glikemii na czczo poniżej  90mg%, 1 godzinę po posiłku poniżej 120mg%, a stężenie HbA1c poniżej 6%. 

Hiperglikemia u matki zaburza każdy etap rozwoju płodu. Nie należy lekceważyć cukrzycy, jedynie dobrze kontrolowana nie jest przeciwskazaniem do zajścia w ciążę. Niestety kobiety, które nie leczą się właściwie, z rozchwianą gospodarką węglowodanową narażone są na liczne powikłania w okresie ciąży oraz wady wrodzone u potomstwa. Aktualnie opieka przedporodowa jest utrzymana na bardzo wysokim poziomie i zapewnia chorym kobietom właściwe przygotowanie do świadomego macierzyństwa. Współpraca diabetologa i ginekologa-położnika pomaga bezpiecznie przejść przez okres dziewięciu miesięcy ciąży oraz urodzić zdrowe dziecko.

dr Magdalena Dolecka-Ślusarczyk

ADC/www/p/cupzc/2016

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.