Dekada pozytywnych zmian

Dekada pozytywnych zmian

Ciągle nie mamy przełomu, który zmieniłby kwalifikację cukrzycy z choroby przewlekłej na uleczalną, co nie oznacza jednak, że w diabetologii panuje zastój. Wręcz przeciwnie, liczne osiągnięcia medycyny ostatnich lat zmieniły znacząco i możliwości terapii, i obraz statystycznego pacjenta, i jego rokowania. O dekadzie pozytywnych zmian w terapii cukrzycy rozmawiamy z Panią profesor Przemysławą Jarosz-Chobot, Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie diabetologii ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Pani profesor, czy przez ostatnich 10 lat rozwoju medycyny nasze rozumienie mechanizmów cukrzycy (jej przyczyn i sposobów terapii) zmieniło się znacząco, czy może zmieniły się tylko detale, ale ogólne rozumienie cukrzycy pozostaje bez zmian?

Prof. Przemysława Jarosz-Chobot: W ostatniej dekadzie zaczęliśmy na cukrzycę patrzeć szerzej. Jesteśmy coraz bardziej świadomi faktu, że jest to schorzenie wieloaspektowe, będące zbiorem zaburzeń różnych parametrów metabolicznych. Podział choroby na typ 1. i 2. według klasyfikacji WHO z 1996 r. powoli przestaje nas zadowalać. Dzisiaj coraz bardziej dojrzewamy do innego podziału, wracając do wcześniej podnoszonej teorii, że jest jedna cukrzyca, która w zależności od czynników genetycznych i modyfikacji czynników środowiskowych różnicuje się w kierunku typu 1., z destrukcją komórek beta trzustki, bądź typu 2., z przewagą różnych zaburzeń sekrecji i działania insuliny.

Coraz lepiej rozumiemy, że cukrzyca jest zbiorem zaburzeń metabolicznych, których efektem końcowym jest hiperglikemia wywołana przez wiele różnych procesów.

Na pewno ostatnie lata przyniosły przełom w badaniach nad cukrzycą – dużo więcej wiemy o cukrzycach monogenowych, czyli tych, o których potrafimy dokładnie powiedzieć, w wyniku jakiego defektu genetycznego powstały. Na dzień dzisiejszy przyjmuje się, że cukrzyc genowych, określanych jako MODY, jest co najmniej 12 typów. Do nich należy także cukrzyca noworodkowa. Dzięki rozwojowi genetyki nastąpiła zmiana terapii oraz zmiana rokowań w przypadku pacjentów, u których zaburzenia glukozy determinowane są przez geny.

Niewątpliwie nastąpił postęp w leczeniu cukrzyc związanych z inną chorobą genetyczną. Przykładem są pacjenci z mukowiscydozą, którzy dzięki szerszym możliwościom terapii żyją obecnie znacznie dłużej, a cukrzyca (bardzo często współwystępująca przy mukowiscydozie) jest u nich diagnozowana znacznie wcześniej. Obecnie u pacjentów z mukowiscydozą działamy zanim rozwinie się pełna postać cukrzycy, co daje możliwość lepszej terapii i znacznie poprawia rokowania odnośnie ogólnego stanu zdrowia.

Kolejna sprawa to coraz lepsze rozumienie mechanizmów dotyczących otyłości. Czynnik środowiskowy to silny cyngiel, który rozpoczyna proces rozwoju cukrzycy (głównie typu 2., choć jednocześnie przyspiesza on rozwój cukrzycy typu 1.). „Lżejsze społeczeństwo” nie oznacza, że problem cukrzycy zniknie zupełnie, ale zwykle wystąpi ona znacznie później i będzie postępowała wolniej. A odchudzić obywateli można, co pokazuje przykład krajów skandynawskich. Warunkiem jest propagowanie zdrowych nawyków żywieniowych oraz aktywnego stylu życia praktycznie od niemowlęctwa.

Czy to szersze spojrzenie na cukrzycę i poznawanie nowych mechanizmów determinujących chorobę poskutkowało nowymi lekami bądź zmianami w terapii?

PJCH: Ogromnym postępem w terapii cukrzycy są leki inkretynowe, związane z metabolizmem pożywienia w przewodzie pokarmowym. Mówiąc najprościej, leki te spowalniają opróżnianie treści żołądka, powodują odczuwanie sytości, zmniejszają insulinooporność, zwiększają produkcję insuliny przez organizm.

Największym oczekiwaniem wobec inkretyn jest to, że w wyniku ich stosowania zostają zachowane komórki beta. Równie ważny jest mechanizm przesyłania sygnału z przewodu pokarmowego do mózgu, że jesteśmy syci, dzięki czemu pacjenci jedzą mniej i poprawia się ich wyrównanie metaboliczne, co szczególnie ważne, bez hipoglikemii.

Jest to zupełnie nowa grupa leków, związana z hormonami przewodu pokarmowego, w odróżnieniu od wcześniej stosowanych grup, które wpływały na komórki beta trzustki czy na receptory insuliny. Stosowanie inkretyn to pochodna tego szerszego patrzenia na chorobę i szukania rozwiązań nie tylko wokół komórek trzustki.

Leki inkretynowe są stosowane od roku 2006. Na podstawie dotychczasowych obserwacji należy powiedzieć, że bardzo poprawiły one leczenie cukrzycy. Najlepsze efekty przynoszą pacjentom z cukrzycą typu 2., u których są stosowane pełną gamą, ale coraz więcej jest doniesień, że działają wspomagająco także w cukrzycy typu 1. i w tym zakresie prowadzone są obecnie obserwacje kliniczne.

Ostatnia dekada to także wprowadzenia analogów długodziałających, znacznie poprawiających możliwości samoopieki, zmniejszających epizody niedocukrzeń i – co równie ważne – poprawiających komfort życia pacjentów z cukrzycą. Obecnie trwają badania nad kolejnymi analogami długodziałającymi, które będą miały jeszcze lepsze parametry odnośnie ich aktywności w organizmie.

Pewnym osiągnięciem jest także powszechne rozszerzenie stosowania metforminy.
Metformina weszła do standardów postępowania z pacjentem w okresie prediabetes w cukrzycy typu 2. (nieprawidłowa tolerancja glukozy) i dla tej grupy została też objęta refundacją. Zaczęliśmy stosować ją w cukrzycy typu 1., wiedząc, że tutaj także występuje insulinooporność, szczególnie u pacjentów z nadwagą, otyłością, mało się ruszających; a także w stanie prediabetes. Uważa się, i w tym zakresie rozpoczynają się badania, że metformina może być dobrym środkiem immunomodulującym, zmniejszającym insulinooporność w okresie prediabetes, z remisji w cukrzycy typu 1.

Co, zdaniem Pani profesor, w minionej dekadzie można uznać za krok milowy dla leczenia/zapobiegania cukrzycy typu 1. i 2.?

PJCH: Za krok milowy uznałabym postęp techniczny, jaki dokonał się w ostatnich latach, całkowicie zmieniając nie tylko sposoby terapii, ale też jakość życia pacjenta z cukrzycą. Mam tutaj na myśli zarówno coraz bardziej precyzyjne i wygodne metody pomiaru (szybkie, zminiaturyzowane glukometry wymagające małej ilości krwi), jak i pompy insulinowe czy ciągły podskórny monitoring glikemii. Możliwość stałej obserwacji glikemii i jej trendów to dla wielu pacjentów prawdziwe wybawienie, dające poczucie bezpieczeństwa. Dla wielu osób strach o glikemię bywa paraliżujący, uniemożliwia spokojne funkcjonowanie. Ciągły monitoring w znacznym stopniu to zmienił.

Natomiast w kwestii zapobiegania cukrzycy jesteśmy coraz bardziej świadomi faktu, że zasadnicze znaczenie ma tutaj zmiana stylu życia – racjonalne odżywianie i aktywność fizyczna. Warto to na każdym kroku podkreślać, bo to klucz do zmniejszenia epidemii choroby, z jednej strony bardzo prosty, z drugiej – niezwykle trudny do zastosowania.

Jakie są najbardziej obiecujące kierunki rozwoju terapii cukrzycowej?

PJCH: Dla pacjentów z cukrzycą typu 1. obiecujące wydają się być próby immunomodulacji. Są to takie „interwencje wyprzedzające”, uniemożliwiające całkowite zniszczenie komórek beta w wyniku agresji autoimmunologicznej. Innymi słowy, dążymy do zahamowania agresji immunologicznej w stosunku do komórek produkujących insulinę. Działanie takie możliwe jest u tych pacjentów, którzy mają jeszcze zachowane dostateczne ilości komórek beta trzustki, czyli w stanie prediabetes lub w pierwszej fazie choroby, kiedy występują już przeciwciała oraz zaburzenia wydzielania insuliny, ale nie ma jeszcze pełnoobjawowej choroby. Oczywiście to nadal są doświadczenia naukowe, które na dzień dzisiejszy powodują poprawę zazwyczaj do pierwszych dwóch lat od zastosowania.

Ośrodek gdański od dwóch lat prowadzi badania – jedne z najwybitniejszych w świecie – które są przykładem immunomodulacji. Dotyczą one tzw. aktywnych limfocytów T, odpowiedzialnych za regulację zaburzeń odpornościowych. Limfocyty te zostały pobrane od pacjentów we wczesnej fazie cukrzycy typu 1., a poprzez odpowiednio szybkie ich namnożenie i wprowadzenie na powrót do organizmu uzyskano bardzo obiecujące wyniki, co zostało przyjęte z dużym zainteresowaniem i opublikowane w światowej diabetologii. Wyniki są bardzo zachęcające, szczególnie u dzieci, a badania te są kontynuowane.

W ostatniej dekadzie podejmowane były próby chirurgicznego leczenia cukrzycy, duże nadzieje wiązano też z komórkami macierzystymi. Czy któraś z tych dziedzin przyniesie przełom w leczeniu cukrzycy?

PJCH: Chirurgia w służbie cukrzycy to z jednej strony operacje bariatryczne (dla pacjentów z cukrzycą typu 2.), z drugiej – różnego rodzaju przeszczepy. W wyniku doświadczeń z ostatnich lat wiemy, że sukcesem w przypadku operacji zmniejszających żołądek jest odpowiednia kwalifikacja. Istotne znaczenie ma w niej czynnik psychologiczny, bo skrajna otyłość to najczęściej wynik uzależnienia do jedzenia, oraz ogólnie dobry stan zdrowia pacjenta, gdyż tylko wtedy widać pozytywny efekt takiego działania.

Przeszczepy natomiast przynoszą pozytywne skutki, ale tylko u wyselekcjonowanych pacjentów. Najlepszymi biorcami wśród diabetyków są pacjenci po resekcji trzustki albo z cukrzycami monogenowymi. Natomiast w przypadku osób z cukrzycą typu 1. nadal nie jest to terapia, której efekty zachwycają. Proces, który wywołał cukrzycę, pozostaje w pamięci immunologicznej organizmu i zwykle po kilku latach „obudzony” ponownie atakuje przeszczepioną trzustkę. Sprawdza się najczęściej wykonywany przeszczep trzustki z nerką przy odpowiednim procesie kwalifikowania pacjentów.

Prowadzone są również próby wyleczenia cukrzycy dzięki przeszczepowi szpiku. Jest to jednak działanie obarczone bardzo dużym ryzykiem – niszczymy zupełnie szpik pacjenta, a co za tym idzie, całą jego pamięć immunologiczną, by wszczepić mu nowy szpik, pobrany od osoby trzeciej. Pytanie, czy warto tak ryzykować dla wyleczenia z cukrzycy, która przecież nie jest chorobą śmiertelną? Co w długiej perspektywie będzie bardziej korzystne: przyjmowanie insuliny i samokontrola (coraz bardziej precyzyjna i pozwalająca na normoglikemię) czy też przyjmowanie leków immunosupresyjnych? To są trudne kwestie, które trzeba rozważać indywidualnie. Trzeba też pamiętać, że przeszczepy same w sobie są limitowane, nie jesteśmy w stanie wykonać przeszczepów u wszystkich diabetyków, zatem jest to rozwiązanie dostępne dla niewielkiej grupy pacjentów.
Pozostają jeszcze kwestie zastosowania komórek macierzystych w terapii cukrzycy. Tutaj jednak ogromne oczekiwania i nadzieje nie wytrzymały w zderzeniu z rzeczywistością – dotychczasowe badania znacznie ostudziły entuzjazm wobec możliwości wynikających z wykorzystania komórek macierzystych. Niemniej komórki macierzyste pozostają obiecującym kierunkiem badań, bardzo możliwe, że w wyniku dalszego rozwoju naszej wiedzy, terapia komórkami przyniesie nowe wspaniałe rozwiązania.

Co, zdaniem Pani profesor, zdominuje świat diabetologiczny na najbliższe lata? Innymi słowy, czy z perspektywy dzisiejszych osiągnięć można prognozować zupełny przełom w leczeniu cukrzycy (wyleczenie choroby), czy raczej będziemy „jedynie” coraz doskonalsi technicznie, co pozwoli na idealną samokontrolę oraz minimalizowanie powikłań?

PJCH: Wydaje mi się, że najbardziej spektakularnym elementem w diabetologii w najbliższych 5-10 latach będzie wcześniej wspomniany dalszy postęp technologiczny. W tym czasie powinny zakończyć się prace nad sztuczną trzustką, czyli nad tzw. zamknięciem pętli. Mamy pompę insulinową, mamy ciągły podskórny monitoring glikemii, potrzebujemy opracować niezawodne algorytmy, które pozwolą na dawkowanie insuliny bez udziału pacjenta. Jest to spore wyzwanie, ponieważ zapotrzebowanie i wrażliwość na insulinę oraz tempo wchłaniania się pokarmów są cechą osobniczą i często trudną do przewidzenia. W sztucznej trzustce to, co indywidualne, trzeba skutecznie uśrednić. Nie wydaje mi się, żebyśmy zdołali wyleczyć cukrzycę, jednak niewątpliwie będziemy jeszcze bardziej precyzyjnie ją monitorować i kontrolować, a w efekcie lepiej chronić pacjentów przed wszelkimi powikłaniami choroby.

Jakie znaczenie dla Pani codziennej praktyki ma sprzęt diagnostyczny wykorzystywany powszechnie zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy? Co w codziennej współpracy diabetyk–diabetolog jest dzisiaj standardem? I w jaki sposób standardy te wpływają nie tylko na komfort pracy, ale też sukcesy w samokontroli?

Możemy dokładnie sprawdzić, ile pacjent brał insuliny, w jakich godzinach, kiedy się mierzył, wszystko jest „czarno na białym”, nie musimy wierzyć na słowo. Transfer danych z pompy i z glukometru do komputera pozwala zobaczyć kształt glikemii z danego okresu, można przedstawić pomiary graficznie, nałożyć na siebie. To niesamowicie ułatwia pracę lekarza, który operuje danymi faktycznymi, a nie domniemanymi.

Sprzęt, jakim dysponuje chory, pozwala mu na coraz lepszą samokontrolę. Przykładem jest chociażby glukometr z możliwością pomiaru ciał ketonowych z krwi. Badanie to jest znacznie dokładniejsze niż badanie z moczu, a związki ketonowe są wykrywane szybciej. Jest to szczególnie ważne w przypadku małych dzieci oraz pacjentów leczonych pompą insulinową, kiedy zakwaszenie organizmu następuje szybko i jest bardzo niebezpieczne.

Wydaje mi się, że o ile postęp technologiczny, jaki się dokonał, nieporównywalnie usprawnił pracę lekarzy, to jeśli chodzi o pacjentów – przyczynił się wręcz do zrewolucjonizowania ich życia. Dla mnie takim przykładem na dzień dzisiejszy pozostaje ciągły monitoring glikemii, sprawdzający się nie tylko u maleńkich dzieci w sprzężeniu z pompą, ale też u osób dorosłych przy terapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Komfort wynikający z oceny „bieżącej” glikemii, faz wzrostu czy spadku cukru daje poczucie bezpieczeństwa, co dla psychiki pacjenta jest nie do przecenienia i wpływa na dobre zarządzanie cukrzycą.

Cukrzyca jest specyficzną chorobą, w której kluczowe znaczenie odgrywa postawa i zaangażowanie w terapię samych pacjentów. Jak Pani profesor ocenia poziom wiedzy polskich diabetyków na temat swojej choroby i ich samokontrolę? Czy polski pacjent zmienił się na przestrzeni ostatnich lat i jak wypada on na tle pacjentów z innych krajów europejskich?

PJCH: Statystyczny pacjent z cukrzycą dzisiaj, a dwie dekady wstecz to jest zupełnie inny świat. Widać to nawet w samej nomenklaturze – kiedyś mówiliśmy „osoba chora na cukrzycę”, dzisiaj mówimy „osoba z cukrzycą”. To jest duża różnica, kiedyś faktycznie pacjent chorował, miał powikłania i umierał. Długość życia obecnych pacjentów jest jedynie nieznacznie krótsza od długości życia osób zdrowych. Obraz pacjenta z wieloletnią cukrzycą zmienił się radykalnie. Odczuwamy efekty edukacji, intensywnej insulinoterapii osób młodych oraz wzrostu świadomości pacjentów odnoście tego, jak ważne jest wyrównanie choroby.

Nastąpiła zmiana myślenia – cukrzyca jest przypadłością, która na pewno stanowi wyzwanie każdego dnia, ale to wyzwanie można podjąć, być szczęśliwym i żyć normalnie. W ostatniej dekadzie w Polsce powstały standardy opieki medycznej, corocznie aktualizowane i publikowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Te rekomendacje wytyczają drogę postępowania z pacjentem, co ułatwia pracę lekarzom i podnosi poziom opieki diabetologicznej. Mówiąc „polski pacjent”, często myślimy, że jest on na nieco straconej pozycji, bo poziom środków przeznaczanych na diabetologię jest niewystarczający. Nie do końca jest to prawda, a przynajmniej nie w każdej grupie wiekowej. Nasza opieka diabetologiczna u dzieci należy do jednych z najlepszych na świecie. Mimo że w kwestii finansowania diabetologii dziecięcej plasujemy się na średnim poziomie, efekty mamy dobre, także z tego powodu, że pediatrzy diabetolodzy to bardzo często pasjonaci swojego fachu, a opieka diabetologiczna nadal jest scentralizowana.

Faktem natomiast jest, że osoby starsze z cukrzycą należą do grupy znacznie bardziej „zaniedbanej”. W Polsce problemem pozostaje szeroki dostęp do nowoczesnych leków, brak funduszy na edukację pacjentów, a także niedostateczna opieka w zakresie stopy cukrzycowej i opieka psychologiczna. Brakuje nam ogólnopolskiej polityki profilaktyki antycukrzycowej i zaplanowanej na wiele lat kompleksowej opieki nad chorymi z cukrzycą. Należy zdawać sobie sprawę, że cukrzyca stanowi ważny problem społeczny , przybrała zasięg epidemii i stąd jak najszybciej wymaga ogromnych wysiłków ze strony służby zdrowia, pomocy społecznej i samych chorych. To jest poletko, które wymaga jeszcze wiele pracy i zaangażowania.

Rozmawiała: Małgorzata Marszałek

Nasza strona internetowa używa plików cookies (tzw. ciasteczka) w celach statystycznych, reklamowych oraz funkcjonalnych. Dzięki nim możemy indywidualnie dostosować stronę do twoich potrzeb. Każdy może zaakceptować pliki cookies albo ma możliwość wyłączenia ich w przeglądarce, dzięki czemu nie będą zbierane żadne informacje.