Dr hab. n. med. Bogdan Solnica: dokładność oznaczeń przy użyciu glukometrów – norma ISO 15197:2013 w praktyce

Dr hab. n. med. Bogdan Solnica: dokładność oznaczeń przy użyciu glukometrów – norma ISO 15197:2013 w praktyce

Samokontrola glikemii jest integralną częścią leczenia cukrzycy i jest niezbędna u wszystkich chorych leczonych wielokrotnymi wstrzyknięciami lub ciągłym podskórnym wlewem insuliny oraz zalecana jako ułatwiającą osiąganie celów leczenia u pozostałych chorych, leczonych w inny sposób.

O wiarygodności i efektywności samokontroli glikemii decyduje edukacja pacjentów w zakresie posługiwania się glukometrami, poprawnej interpretacji wyników oznaczeń i adekwatnego do nich postępowania oraz odpowiednia analityczna jakość (dokładność) pomiarów stężenia glukozy we krwi.

Wymagana dokładność oznaczeń wykonywanych przy użyciu glukometrów jest cały czas przedmiotem dyskusji. Ma ona duże znaczenie kliniczne – decyduje o poprawności oceny wyrównania metabolicznego (osiągania celów leczenia) oraz o efektywności wykrywania stanów hipoglikemii i hiperglikemii wymagających doraźnych interwencji podejmowanych samodzielnie  przez chorych. Zatem, dokładność pomiarów w samokontroli glikemii w znacznej mierze wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo leczenia cukrzycy. Z drugiej strony, o dokładności oznaczeń decyduje konstrukcja glukometrów, budowa pasków testowych, zawarte w nich odczynniki i stosowane techniki pomiarowe.

Powszechnie używaną miarą dokładności oznaczeń jest błąd glukometru – różnica między stężeniem glukozy w próbce krwi oznaczonym przy jego pomocy (Ggluk) a stężeniem referencyjnym (Gref) oznaczonym w tym samym materiale metodą laboratoryjną, wyrażana zwykle jako procent wartości referencyjnej:

Błąd glukometru (%) = [(Ggluk – Gref) ÷ Gref] × 100

Dopuszczalny błąd glukometru jest określany przez grona ekspertów, towarzystwa naukowe oraz uprawnione do tego instytucje, takie jak ISO (International Organization for Standardization) w Europie, czy FDA (Food and Drug Administration) i CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) w USA. Zalecenia różnych gremiów opiniotwórczych oraz uprawnionych instytucji w tej materii wykazują pewne różnice.

Zgodnie z normą

W Europie szeroko akceptowana jest wymagana dokładność oznaczeń przy pomocy glukometrów w warunkach samokontroli glikemii określona w normie ISO 15197 (In vitro diagnostic test systems -- Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus). Norma ta została po raz pierwszy opublikowana w 2003., a jej uaktualniona i zmodyfikowana wersja ukazała się w 2013 i stanie się wiążąca w połowie bieżącego roku. Zgodnie z normą ISO 15197:2013, dla stężeń glukozy ≥5,55 mmol/l (100 mg/dl) błąd 95% wyników uzyskiwanych przy użyciu glukometru nie może przekraczać ±15% wartości referencyjnej, a dla stężeń <5,55 mmol/l (100 mg/dl) nie może być większy niż ±0,83 mmol/l (15 mg/dl). Ponadto, 99% wyników powinno znajdować się w strefie A i B siatki błędów (Consensus Error Grid) dla cukrzycy typu 1., co oznacza, że błąd glukometru nie ma istotnego wpływu na postępowanie z chorym lub postępowanie chorego w warunkach samokontroli. Taki sam, jak w normie ISO 15197:2013 dopuszczalny błąd oznaczeń przy użyciu glukometrów jest rekomendowany w kolejnych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) w latach 2013–2016.

W codziennej praktyce zagadnienie dokładności oznaczeń w samokontroli glikemii ma dwa aspekty:

  • dokładność (błąd) glukometru określana przez jego producenta;
  • dokładność oznaczeń wykonywanych przez indywidualnego pacjenta, użytkownika glukometru.

Innymi słowy – dla jakości samokontroli glikemii i leczenia cukrzycy istotne jest, aby wymagana w normie ISO 15197:20 dokładność pomiarów cechowała wszystkie obecne na rynku glukometry używane samodzielne przez pacjentów w ramach samokontroli. Powstaje pytanie, jak to zapewnić?

Podstawowa, wyjściowa informacja pochodzi od producentów glukometrów. Deklarowana przez producenta dokładność glukometru, w tym spełnianie wymogów normy ISO 15197:2013, będące jedną z głównych przesłanek wyboru glukometru przez użytkownika, powinna być udokumentowana wynikami badań własnych lub przeprowadzonych przez inne, niezależne podmioty i opublikowanych. Warto podkreślić, że certyfikat (znaczek) CE-IVD sam w sobie nie jest potwierdzeniem spełniania kryteriów dopuszczalnego błędu glukometru wg normy ISO 15197:2013. Dlatego informacja na ten temat powinna być niezależna i udokumentowana. Należy podkreślić, że określony w normie ISO 15197:2013 dopuszczalny błąd obowiązuje dla 95% uzyskiwanych wyników. Oznacza to, że używając glukometru spełniającego kryteria normy, można uzyskać do 5% wyników obciążonych błędem większym od dopuszczalnego. Należy się więc liczyć z uzyskiwaniem pojedynczych wyników o niewystarczającej dokładności, a np. w przypadku chorego systematycznie wykonującego dobowe profile glikemii bezwzględna liczba liczba błędnych pomiarów może być znaczna. Dlatego sama informacja o spełnianiu przez glukometr wymogów normy ISO 15197:2013 jest niewystarczająca, a dane ją dokumentujące powinny zawierać również liczbę (procent) uzyskanych w toku analitycznej oceny glukometru wyników spełniających kryteria normy.

Ocena analityczna glukometru/pasków testowych obejmująca również sprawdzenie spełniania wymogów normy ISO 15197:2013 jest zawsze przeprowadzana przez jego producenta. Jeśli jej wyniki są udostępniane użytkownikom, powinny być opracowane zgodnie z wymogami dla publikacji naukowych – z podaniem miejsca i czasu przeprowadzenia oceny, dokładnym opisem jej metodyki, w tym metody porównawczej oraz czytelną prezentacją analizy statystycznej i uzyskanych wyników. Tego rodzaju badania glukometrów są też przeprowadzane w ośrodkach akademickich publikujących uzyskane wyniki lub w instytucjach prowadzących taką działalność, jak np. Institut für Diabetes-Technologie Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft Uniwersytetu w Ulm, Niemcy lub Biochemical Systems International (BSI) w Wlk. Brytanii. Warto zaznaczyć, że ISO jako instytucja nie wydaje certyfikatów ani innych zaświadczeń potwierdzających spełnianie przez glukometr wymogów normy ISO 15197:2013.

Niepoprawne posługiwanie się glukometrem i/lub paskami testowymi, nieprawidłowości w eksploatacji są jedną z najważniejszych przyczyn błędów oznaczeń, niezależnie od charakterystyki analitycznej glukometru / pasków testowych. Najczęstsze z tych nieprawidłowości to używanie przeterminowanych pasków testowych, zanieczyszczenia układu pomiarowego glukometru, inne jego uszkodzenia, błędy przy pobieraniu próbek krwi włośniczkowej i wykonywanie oznaczeń w niewłaściwej temperaturze otoczenia. Dlatego, niezależnie od edukacji, posługiwanie się glukometrem przez pacjenta i jakość analityczna (dokładność) pomiarów wymagają systematycznej kontroli. Zgodnie z zaleceniami PTD na 2016., taka kontrola powinna być przeprowadzana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości oraz przynajmniej raz w roku, w placówce, w której chory jest leczony ambulatoryjnie.

Kontrola glukometru

Kontrolę glukometru należy rozpoczynać od oceny jego stanu, czystości, ewentualnych uszkodzeń oraz sprawdzenia terminu ważności pasków testowych używanych przez pacjenta. Następnie należy ocenić poprawność samodzielnego pomiaru glikemii przez pacjenta przy użyciu jego glukometru, zwracając uwagę na umycie rąk, uruchomienie glukometru, nakłucie palca, pobranie krwi, dokonanie pomiaru i wyłączenie glukometru.

W drugiej części kontroli należy określić błąd glukometru – przez porównanie ze standaryzowaną, kontrolowaną metodą laboratoryjną. Obowiązuje tutaj zasada, że badania porównawcze muszą być wykonywane w tym samym materiale. Nie można określać błędu glukometru na podstawie porównania wyników oznaczeń we krwi włośniczkowej i jednocześnie pobranej próbce krwi żylnej zbadanej w laboratorium, z powodu fizjologicznej różnicy w stężeniu glukozy w tych dwóch materiałach mogącej sięgać kilkunastu procent. Z drugiej strony, należy przestrzec przed „kontrolowaniem” glukometru przy pomocy innego glukometru. Kryteria dokładności oznaczeń glukozy są dla glukometrów mniej rygorystyczne niż dla metod laboratoryjnych (dopuszczalny błąd całkowity <6,9%).  Przy wykonaniu oznaczeń przy użyciu dwóch różnych glukometrów w próbkach krwi o stężeniu glukozy 200 mg/dl uzyskane wyniki mogą różnić się nawet o 60 mg/dl, przy założeniu, że oba glukometry spełniają wymogi normy ISO 15197:2013  i błąd jednego z nich wynosi -15%, a drugiego +15%.

Przestrzeganie wyżej podanej zasady obowiązującej przy kontrolowaniu jakości analitycznej glukometrów w codziennej praktyce może stwarzać trudności organizacyjne. Można tu zaproponować dwa rozwiązania. W pierwszym porównawcze oznaczenia stężenia glukozy można wykonywać w próbkach tej samej krwi żylnej, co ułatwi / umożliwi wykonywanie oznaczeń w laboratorium. Wdrożenie takiego schematu kontroli analitycznej wymaga doboru odpowiedniego antykoagulantu zawartego w próbkach krwi, nieinterferującego z metodami oznaczania glukozy oraz wyeliminowanie zakłócającego wpływu glikolizy in vitro. Pełna krew żylna, w której osoczu stężenie glukozy zostało oznaczone w laboratorium, jest tu materiałem kontrolnym dla glukometrów.

Analizator glukozy 

Drugie rozwiązanie zakłada używanie do badań porównawczych w placówce prowadzącej kontrolę glukometrów (np. w poradni diabetologicznej) analizatora glukozy przeznaczonego do badań w miejscu opieki nad pacjentem (point-of-care testing, POCT). Przed rozpoczęciem użytkowania takiego analizatora do celów kontroli glukometrów należy potwierdzić i później na bieżąco kontrolować zgodności z metodą laboratoryjną. Taką rolę może pełnić analizator służący do oznaczania stężenia glukozy w pełnej krwi (również włośniczkowej), przedstawiający jako wynik pomiaru stężenie glukozy w osoczu.

Wyznaczany w ten sposób błąd kontrolowanego glukometru powinien być oceniany zgodnie z wymogami normy ISO 15197:2013. Oba rozwiązania wykorzystywane w wyznaczaniu błędu glukometrów w trakcie ich kontroli są rekomendowane w zaleceniach PTD na 2016, oba też wymagają ścisłej współpracy z miejscowym medycznym laboratorium diagnostycznym.

 

dr hab. n. med. Bogdan Solnica, Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

ADC/PDL/M/HCP/nni/2016

UDOSTĘPNIJ POPRZEZ:  
Polityka dotycząca plików cookie. Ten komunikat zobaczysz tylko raz.

Pliki cookie stosujemy, aby zapewnić jak najlepsze działanie naszego serwisu. Korzystanie z tej strony bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na otrzymywanie plików cookie. Ustawienia obsługi plików cookie możesz zmienić w dowolnym czasie. Dowiedz się więcej