Dr n. med. Katarzyna Nabrdalik: Insulinooporność w cukrzycy typu 1

Dr n. med. Katarzyna Nabrdalik: Insulinooporność w cukrzycy typu 1

Jeszcze do niedawna typowy obraz kliniczny cukrzycy typu 1 kojarzył się ze szczupłą budową ciała i młodym wiekiem zachorowania. W ciągu ostatnich dziesięcioleci istotnie zmieniło się postrzeganie osób chorych na ten typ cukrzycy. Współcześnie coraz częściej wśród tej grupy pacjentów obserwuje się występowanie otyłości i insulinooporności.

Zmieniający się obraz choroby to pochodna zmian w życiu codziennym ludzi na całym świecie – ich coraz mniejszej aktywności fizycznej oraz diety bogatej w produkty wysokoprzetworzone i węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym. Są to czynniki sprzyjające powstawaniu otyłości, które mogą nakładać się na predyspozycję genetyczną do nadmiernej masy ciała również wśród osób chorych na cukrzycę typu 1.

Zmiany w diagnostyce różnicowej cukrzycy

Wraz z postępem wiedzy diabetologicznej oraz zmieniającym się obliczem cukrzycy, zmieniała się w ciągu ostatnich dziesięcioleci klasyfikacja typów choroby. Początkowo różnicowano cukrzycę na tę występującą u osób młodych i u dorosłych. Następnie wprowadzono podział na insulinozależną i insulinoniezależną a dopiero w roku 2003 wprowadzono podział na cukrzycę typu 1, będącą konsekwencją procesu autoimmunologicznego, cukrzycę typu 2, związaną głównie z insulinoopornością oraz inne typu cukrzycy. Taka klasyfikacja obowiązuje do dnia dzisiejszego, choć trudno przewidzieć, czy będzie to podział ostateczny. Współcześnie często mamy do czynienia z nakładaniem się różnych typów cukrzycy u jednego pacjenta, co stwarza problemy diagnostyczne. Czy u osoby bardzo młodej, otyłej, nawet z gwałtownym początkiem choroby można od razu rozpoznać cukrzycę typu 1? Czy należy przeprowadzić diagnostykę różnicową? A może u takiego pacjenta współistnieją dwa typu cukrzycy?

Okazuje się, że cechy charakterystyczne dla obu typów cukrzycy mogą współistnieć u jednego chorego, a zjawisko to zostało określone mianem cukrzycy podwójnej (doublediabetes) już w roku 1991. Potrzebę takiego rozpoznania wysunięto na podstawie obserwacji, że osoby chore na cukrzycę typu 1, które obciążone są wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy typu 2, częściej charakteryzują się nadwagą lub otyłością i rzadziej osiągają prawidłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy, nawet przy stosowaniu wysokiej dobowej dawki insuliny. Uważa się, że osoby te najpewniej zachorowałyby na cukrzycę typu 2 w nieco późniejszym wieku, gdyby wcześniej nie wystąpiła u nich cukrzyca typu 1.

Cukrzycę podwójną można zatem rozpoznać u osób chorych na cukrzyce typu 1, które charakteryzują się nadwagą lub otyłością, obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy typu 2, dużym zapotrzebowaniem na insulinę i wysokim wskaźnikiem insulinooporności eGDR (Glucose Disposal Rate).

Cechy cukrzycy podwójnej:

  • Relatywnie wysoka dobowa dawka insuliny
  • Wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, szczególnie jeśli występuje ona u więcej niż dwóch osób
  • Postępujący przybór masy ciała, szczególnie otyłość centralna
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Niska wartość eGDR
  • Niskie stężenie HDL

Określenie insulinooporności u osoby chorej na cukrzycę typu 1

Klinicznie, insulinoorność u chorych na cukrzycę typu 1 oceniano zwykle na podstawie wielkości dobowej dawki insuliny (tzw. „przeinsulinowanie” czyli stosowanie więcej niż 1 jednostki insuliny na kg masy ciała na dobę) często spotykane u osób z nieprawidłowo wyrównaną glikemią. Poza zastosowaniem pracochłonnej i inwazyjnej metody przy użyciu techniki euglikemicznej − hiperinsulinemicznej klamry metabolicznej, ocena insulinooporności u chorych na cukrzycę typu 1 jest trudna ponieważ proste narzędzia, takie jak wskaźnik oceny wrażliwości tkanek na insulinę HOMA (Homeostasis Model Assessment), nie może być zastosowany, gdyż został on opracowany dla osób chorujących na cukrzycę typu 2 z zachowanym wydzielaniem insuliny. Dlatego niedawno do tego celu opracowano oszacowany wskaźnik dystrybucji glukozy (eGDR, estimated Glucose Disposal Rate). Do obliczenia tego wskaźnika potrzebne są dane kliniczne, takie jak: występowanie nadciśnienia tętniczego, wartość wskaźnika talia-biodra (WHR, waist to hip ratio) oraz wartość HbA1c. Na podstawie tego wskaźnika można oszacować wychwyt glukozy przez tkanki. Im niższa wartość wskaźnika tym większa insulinooporność.

eGDR= 24.31 − (12.22 × WHR) − (3.29 × nadciśnienie tętnicze) − (0.57 × A1C)

Dlaczego interesuje nas występowanie insulinooporności u chorych na cukrzycę typu 1?
U pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 typowo obserwujemy zjawisko insulinopenii w krwi żyły wrotnej, co wynika z braku endogennej insuliny i niefizjologicznego podawania jej do tkanki podskórnej. To z kolei przyczynia się do mniejszego ryzyka wystąpienia stłuszczenia wątroby i korzystnego profilu lipidowego. Niestety u pacjentów ze współistniejącą otyłością brzuszną i insulinoopornością (cukrzyca podwójna) obserwuje się bardziej aterogenny profil lipidowy.

Kilpatric w roku 2007 ocenił retrospektywnie ponad 1300 chorych biorących udział w DCCT/ EDIC w kontekście obecności zespołu metabolicznego rozpoznawanego według IDF oraz wskaźnik eGDR i dobową dawkę inuliny jako markery insulinooporności i wykazał występowanie istotnego związku niższego eGDR (większa insulinooporność) na początku badania z większym ryzykiem powikłań mikro- i makroangiopatycznych.

Rycina 1. Model zwiększającego się ryzyka sercowo-naczyniowego u osób chorych na cukrzyce typu 1

Źródło: Stephen J. Cleland, Nature ReviewsEndocrinology 8, 476-485 (August 2012)

Podsumowanie

Insulinooporność w cukrzycy typu 1 jest stosunkowo nowym zjawiskiem odzwierciedlającym trendy ogólnoświatowe. Są one związane z nieprawidłowym stylem życia pozbawionym aktywności fizycznej oraz stosowaniem diety bogatej w węglowodany proste, zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym i tłuszcze zwierzęce (czynniki prowadzące wspólnie do otyłości).

W przypadku cukrzycy podwójnej mamy do czynienia z podłożem autoimmunologicznym choroby, na który nakładają się wymienione niekorzystne czynniki związane ze stylem życia oraz podłoże genetyczne w kierunku cukrzycy typu 2.

Osoby chore na cukrzycę typu 1 przejawiające cechy cukrzycy typu 2 częściej zagrożone są występowaniem chorób sercowo-naczyniowych, wobec czego w tej grupie pacjentów konieczna jest edukacja na temat prozdrowotnego stylu życia.

Źródła:
1. Insulin resistance in type 1 diabetes: what is 'double diabetes' and what are the risks? Cleland SJ1, Fisher BM, Colhoun HM, Sattar N, Petrie JR. Diabetologia. 2013 Jul;56(7):1462-70. doi: 10.1007/s00125-013-2904-2. Epub 2013 Apr 24
2. Cardiovascular risk in double diabetes mellitus—when two worlds collide. Nature Reviews Endocrinology 8, 476-485 (August 2012) | doi:10.1038/nrendo.2012.47

Dr n. med. Katarzyna Nabrdalik, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii, autorka i współautorka kilkudziesięciu artykułów naukowych opublikowanych w recenzowanych czasopismach i 8 rozdziałów w siedmiu podręcznikach z zakresu diabetologii, w tym jednego zagranicznego (wydawnictwo Springer). Pracuje w Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu oraz Przyklinicznej Poradni Diabetologicznej.

ADC/www/AIOWCT1/2016

UDOSTĘPNIJ POPRZEZ:  
Polityka dotycząca plików cookie. Ten komunikat zobaczysz tylko raz.

Pliki cookie stosujemy, aby zapewnić jak najlepsze działanie naszego serwisu. Korzystanie z tej strony bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na otrzymywanie plików cookie. Ustawienia obsługi plików cookie możesz zmienić w dowolnym czasie. Dowiedz się więcej