Strzałki trendu – ważna zmienna przy decyzjach terapeutycznych dotyczących dawkowania insuliny?

Artykuł promocyjny

Strzałki trendu – ważna zmienna przy decyzjach terapeutycznych dotyczących dawkowania insuliny?

Szereg badań potwierdza, że stosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii poprawia jakość samokontroli i ogranicza ryzyko hipoglikemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1[1]. Największą zaletą systemów takich jak FreeStyle Libre jest to, że oprócz aktualnego odczytu glukozy dostarczają też wiedzy o trendzie glikemii – pojawiająca się każdorazowo przy wyniku pomiaru strzałka trendu wskazuje kierunek i szybkość zmian glukozy.

Strzałki trendów mogą stanowić znaczącą pomoc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dla pacjentów z cukrzycą. Zaobserwowano, że szybki wzrost stężenia glukozy przed posiłkiem (i brak modyfikacji dawki insuliny) powoduje dwukrotny wzrost ryzyka hiperglikemii poposiłkowej, podczas gdy gwałtowne obniżanie się glikemii przed posiłkiem wiąże się z dwukrotnym wzrostem ryzyka hipoglikemii po posiłku. Z tego powodu strzałki trendu powinny być brane pod uwagę podczas podejmowania decyzji odnośnie dawkowania insuliny[2].

Strzałka trendu to nowa informacja, która dopiero od niedawna towarzyszy samokontroli cukrzycy. Aby ją dobrze zinterpretować i wykorzystać do ustalania dawki insuliny, należy rozpatrywać ją w kontekście innych zmiennych, które mają wpływ na glikemie. Dlatego uzasadniona jest dyskusja na temat praktycznego wykorzystania strzałek trendów i z uwzględnieniem różnych scenariuszy dnia diabetyka (np. jak zmodyfikować dawkę insuliny do posiłku przy hiperglikemii, a jak przy hipoglikemii przedposiłkowej; jak obliczać dawkę na korektę hiperglikemii, kiedy insulina podana do posiłku ciągle jeszcze jest aktywna, a jak wówczas, gdy aktywna jest jedynie insulina bazalna itp.).

 

 

Kierunek i tempo zmian

Strzałki trendów wskazują nie tylko kierunek, ale i tempo zmian glukozy. Dzięki nim pacjentowi łatwiej jest przewidzieć, jak jego glikemia będzie kształtowała się przez następnych 15-30 minut. Jest to istotna wartość dodana systemu flash, w stosunku do pomiarów wykonywanych glukometrem.

Każda z pięciu strzałek trendów jest dla użytkownika systemu FreeStyle Libre informacją, czy powinien podjąć jakieś działania, czy też jego glikemia jest stabilna i może ograniczyć się do jej regularnego monitorowania. Jednocześnie należy pamiętać, że strzałki wskazujące na kierunek i tempo zmian glikemii nie zawsze są zbieżne z wynikami pomiarów dokonywanych z krwi. Dlatego pacjenci powinni przestrzegać zaleceń producenta i dodatkowo monitorować glikemię glukometrem, gdy strzałki wskazują na bardzo gwałtowne zmiany stężenia glukozy lub ich samopoczucie nie zgadza się ze wskazaniami systemu.

Dowody naukowe na znaczenie strzałek trendów dla obliczania dawki insuliny

W dwóch badaniach (Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring (JDRF CGM)[3] i DirecNet Applied Treatment Algorithm (DATA)[4], ośmiu pacjentów z cukrzycą typu 1 otrzymało algorytm do obliczania dawek insuliny (bolusów), uwzględniający aktualne stężenie glukozy i strzałki trendów. W badaniu DATA wykorzystywano strzałkę trendu wyłącznie do ustalania bolusów przed posiłkiem, natomiast w badaniu JDRF analizowano znaczenie strzałek trendów zarówno do dawek insuliny doposiłkowych, jak i na korektę.

W tabeli 1 podsumowano algorytm dostosowywania dawki insuliny na podstawie informacji o bieżącym stężeniu glukozy i strzałce trendu.

STRZAŁKA TRENDÓW

TEMPO ZMIAN GLIKEMII

PROPOZYZJA DAWKI INSULINY DO POSIŁKU

 ↑ – glikemia rośnie gwałtownie

wzrost o ponad 2 mg/dl na minutę, czyli ponad 30 mg/dl w ciągu 15 minut

 

zaleca się zwiększenie dawki insuliny (bolus i dawka korekcyjna) o 20%

  – umiarkowany wzrost glikemii

glikemia rośnie ę o wartość 12 mg/dl na minutę, czyli około 15 -30 mg/dl w ciągu 15 minut

zaleca się zwiększenie dawki insuliny (bolus i dawka korekcyjna) o 10%

glikemia jest stabilna

glikemia jest stabilna

dawka insuliny pozostaje bez zmian (bolus i dawka korekcyjna)

  – glikemia obniża się gwałtownie

spadek o ponad 2 mg/dl na minutę czyli ponad 30 mg/dl w ciągu 15 minut

zaleca się zmniejszenie dawki insuliny (bolus i dawka korekcyjna) o 20%

  – umiarkowany spadek glikemii

glikemia obniża się o wartość 12 mg/dl na minutę czyli około 1530 mg/dl w ciągu 15 minut

zaleca się zmniejszenie dawki insuliny (bolus i dawka korekcyjna) o 10%

Tabela 1. Tempo zmian glikemii w zależności od strzałek trendów i propozycje dawki insuliny doposiłkowej (bolus). (ALGORYTM 10%/20% JDRF i DATA Study).

Wszyscy uczestnicy badania DATA wskazali, że zaprezentowany algorytm dawał klarowne, właściwe wskazówki dotyczące dawkowania insuliny[5].

Korzystanie ze strzałek trendów w praktyce

Aby móc właściwie zinterpretować strzałkę trendu, która towarzyszy skanowaniu glukozy przy pomocy systemu FreeStyle Libre pacjent za każdym razem musi wziąć pod uwagę kilka czynników:

  • POSIŁEK – kiedy był ostatni posiłek, co jadł, kiedy i jaki kolejny posiłek planuje zjeść;
  • AKTYWNA INSULINA – kiedy była podana insulina i czy nadal działa (czas do 4 godzin od podania bolusa insuliny = aktywna insulina);
  • AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA – kiedy pacjent był aktywny fizycznie, czy planuje aktywność – jaką i kiedy;
  • AKTUALNE PLANY – co pacjent planuje w najbliższym czasie
  • INNE CZYNNIKI – stres, choroba, miesiączka

Otrzymując wynik glikemii oraz strzałkę trendu należy uwzględnić, co działo się przed oraz jakie pacjent ma dalsze plany. W szczególności należy brać pod uwagą aktywną insulinę. Teoretycznie przed posiłkiem, np. obiadem, pacjent nie powinien mieć już aktywnej insuliny ze śniadania. W praktyce wcześniej podana insulina często jest jeszcze aktywna, bo chory zjadł dodatkową przekąskę, na którą podał insulinę, albo międzyczasie podał bolus na korektę. Dopiero po przeanalizowaniu wszystkich czynników, które mogą mieć wpływ na glikemię, można podjąć decyzje odnośnie dawki insuliny.

FreeStyle Libre ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych

Stabilna glikemia nie wymaga od pacjenta podejmowania żadnych działań. W przypadku trendu wskazującego na ryzyko hipoglikemii, pacjent powinien zareagować przyjmując dodatkowe węglowodany, natomiast przy hiperglikemii – podając dawkę korekcyjną insuliny.

Jak zapobiec hipoglikemii?

W oparciu o bieżący odczyt glukozy oraz strzałkę trendu wskazującą na szybkie obniżanie się glikemii, a także biorąc pod uwagę ilość aktywnej insuliny, ewentualną aktywność fizyczną oraz ostatni posiłek, pacjent ma możliwość ocenić ryzyko hipoglikemii. Jeśli wskazania systemu potwierdzi badanie glukometrem, należy podjąć odpowiednie działanie.

Jak zapobiec hiperglikemii?

Decyzja o przyjęciu dawki korekcyjnej musi uwzględniać: aktualny wynik pomiaru, kierunek i tempo zmian glikemii, aktywną insulinę, planowaną aktywność fizyczną.

Zależność pomiędzy aktualną glikemią oraz tempem jej zmian, a dawką insuliny przedstawiono w postaci prostego algorytmu w tabeli 2. Mając wiedzę na temat stężenia glukozy oraz tego, jak szybko i w jakim kierunku się ona zmienia, pacjent uzyskuje podpowiedź, co powinien zrobić. Kod sygnalizacji świetlnej ułatwia szybką identyfikację – kiedy należy działać pilnie (pole czerwone), kiedy działanie jest konieczne, ale nie jest pilne (pola żółte), kiedy nie ma potrzeby podejmowania żadnych działań (pola zielone).

STRZAŁKI TRENDÓW

HYPOGLIKEMIA

(Glikemia < 70 mg/dl/ 4,0 mmol/L)

PRAWIDŁOWA GLIKEMIA

(Glikemia 70-180 mg/dl, 4,0-10.0 mmol/L)

HIPERGLIKEMIA

(glikemia>180 mg/dl/10.0 mmol/L)

↑ oraz ↗

Niezależnie od kierunku strzałek trendów:

Należy wykonać pomiar glikemii przy użyciu glukometru.

Po potwierdzeniu hipoglikemii należy przyjąć węglodowany proste.

Ponowne skanowanie za 15 minut oraz przy niskim wyniku –potwierdzenie glukometrem i ponowne leczenie hipoglikemii.

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny: należy rozważyć zwiększenie dawki o 20% l lub 10% Po posiłku (0-4 h): glikemia będzie rosła i następnie obniżała aż do normalizacji w czasie 4 godzin.

 

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny: należy zwiększyć planowaną dawkę insuliny odpowiednio o 20% lub10 % Po posiłku (0-4 h): należy sprawdzić, czy wskaźnik insulina-wymiennik jest właściwy, wówczas glikemia obniży się w ciągu 4 h po posiłku i bolusie insuliny. Poposiłkowy wzrost glikemii można zniwelować podając insulinę 15-20 min przed posiłkiem.

 

↓ oraz ↘

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny: należy obniżyć dawkę insuliny odpowiednio o 20% i 10%

Po posiłku (0-4 h): glikemia po posiłku rośnie, a następnie obniża się. Jeśli osiągnie 126 mg/dl (7 mmol/L)należy sprawdzić ilość aktywnej insuliny i ewentualnie zjeść przekąskę jeśli glikemia nadal będzie spadać.

Po posiłku (>4h) jeśli glikemia <126 mg/dl (7 mmol/L) należy rozważyć przekąskę i kontynuować skanowanie.

 

 

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny:należy zmniejszyć planowaną dawkę odpowiednio o 20% lub 10%o

Po posiłku (0-4 h): należy kontrolować glikemie/skanować i sparwdzać czy nie wystąpi hipoglikemia.

 

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny: należy podać dawkę insuliny planowaną do posiłku wg indywidualnego zapotrzebowania (bez żadnych modyfikacji)

Po posiłku (0-4 h): należy kontynuować skanowanie i kontrolę glikemii

 

 

Przed posiłkiem i >4 h od ostatniego bolusa insuliny: należy podać planową dawkę korekcyjna insuliny.

Po posiłku (0-4 h): należy obserwować. Jeśli takie sytuacje powtarzają się częściej należy rozważyć zmianę wskaźnika insulina-wymiennik i podawać insulinę 15-20 min przed posiłkiem.

 

 

Podsumowanie

Systemy FreeStyle Libre oraz Dexcomm G5 zostały uznane w Europie i Stanach Zjednoczonych za dostatecznie wiarygodne, by na podstawie ich wskazań można było podejmować decyzje odnośnie dawek insuliny. Jedynie w nielicznych przypadkach pacjenci są zobowiązani do kontrolowanie glikemii dodatkowo za pomocą glukometru.

Największą wartością systemu FreeStyle Libre są strzałki trendów, które wskazują kierunek i tempo zmian glukozy. Ta dodatkowa informacja pozwala na bardziej precyzyjne dobranie dawki insuliny pacjentom stosującym intensywną funkcjonalną insulinoterapią bądź ciągły wlew insuliny. Ponieważ informacji tego rodzaju nie dostarczały glukometry, strzałki trendów uznać należy za nową zmienną w samokontroli pacjentów z cukrzycą. W związku z tym zaistniała potrzeba opracowania klarownych wytycznych, jak na co dzień wykorzystać wiedzę, jakiej dostarczają do dozowania insuliny.

Wyniki badań klinicznych JDRF i DATA pozwoliły na opracowanie algorytmu do obliczania dawki insuliny, uwzględniającego zarówno bieżącą wartość glikemii, jak i strzałki trendów [6],[7]. To dało podstawę do wprowadzenia reguły korygującej glikemii o 10% wówczas, gdy zmienia się ona w łagodnie, oraz o 20% gdy zmiany zachodzą szybko. Okazało się, że pacjenci mający wiedzę o trendzie glikemii dawkowali insulinę w sposób bardziej zdecydowany (zwiększając i zmniejszając bolusy), niżby to wynikało z ich indywidualnych przeliczników „insulina na wymiennik” oraz „insulina na korektę”[8].

ADC/Newsletter/HCP/FSL/11/2018

Piśmiennictwo:

[1] Beck, RW, Riddlesworth, T, Ruedy, K. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections. The DIAMOND randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 371–378. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI

[2] Majithia, AR, Wiltschko, AB, Zheng, H. Rate of change of premeal glucose measured by continuous glucose monitoring predicts postmeal glycemic excursions in patients with type 1 diabetes: implications for therapy. J Diabetes Sci Technol 2018; 12: 76–82. Google Scholar, SAGE Journals

[3] JDRF CGM Study Group . JDRF randomized clinical trial to assess the efficacy of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes: research design and methods. Diabetes Technol Ther 2008; 10: 310–321. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI

[4] Diabetes Research In Children Network (DirecNet) Study Group , Buckingham, B, Xing, D. Use of the DirecNet Applied Treatment Algorithm (DATA) for diabetes management with a real-time continuous glucose monitor (the FreeStyle Navigator). Pediatr Diabetes 2008; 9: 142–147. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI

[5] Beck, RW, Riddlesworth, T, Ruedy, K. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections. The DIAMOND randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 371–378. Google Scholar, Crossref, Medline, ISI

[6] Haak, T, Hanaire, H, Ajjan, R. Use of flash glucose-sensing technology for 12 months as a replacement for blood glucose monitoring in insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Ther 2017; 8: 573–586. Google ScholarCrossrefMedline

[7] Lind, M, Polonsky, W, Hirsch, IB. Continuous glucose monitoring vs conventional therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections. The GOLD randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 379–387. Google ScholarCrossrefMedlineISI

[8] Beck, RW, Riddlesworth, T, Ruedy, K. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in adults with type 1 diabetes using insulin injections. The DIAMOND randomized clinical trial. JAMA 2017; 317: 371–378. Google ScholarCrossrefMedlineISI

UDOSTĘPNIJ POPRZEZ:  
Polityka dotycząca plików cookie. Ten komunikat zobaczysz tylko raz.

Pliki cookie stosujemy, aby zapewnić jak najlepsze działanie naszego serwisu. Korzystanie z tej strony bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na otrzymywanie plików cookie. Ustawienia obsługi plików cookie możesz zmienić w dowolnym czasie. Dowiedz się więcej