Lek. med. Wojciech Głodzik: kalkulator bolusa w czytniku FreeStyle Libre – nadchodzi kolejna rewolucja!

Lek. med. Wojciech Głodzik: kalkulator bolusa w czytniku FreeStyle Libre – nadchodzi kolejna rewolucja!

Jak ustawić kalkulator bolusa w systemie FreeStyle Libre? Krok po kroku wyjaśnia lek. med. Wojciech Głodzik, diabetolog z Krakowa. Oto praktyczne wskazówki poparte przykładami. 

Kalkulator bolusa insuliny to bardzo przydatne urządzenie, znane dotąd głównie dość wąskiemu gronu posiadaczy osobistych pomp insulinowych (OPI). Wraz z pojawieniem się nowoczesnego systemu monitorowania glikemii FreeStyle Libre możliwość jego zastosowania znacznie się poszerza – kalkulator bolusa jest bowiem wbudowany w czytnik FreeStyle Libre. 

Co to jest kalkulator bolusa? 

To program matematyczny, który na podstawie wcześniej ustalonych wskaźników ułatwia wyliczenie właściwej dawki insuliny, którą ma podać pacjent w danej chwili. Dawka insulina może być potrzebna do pokrycia wzrostu posiłkowego glikemii (bolus posiłkowy) i/lub w celu korekty hiperglikemii (bolus korekcyjny). 

Kto może być użytkownikiem kalkulatora bolusa FreeStyle Libre? 

Wszyscy pacjenci chorzy na cukrzycę leczeni za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny szybko działającej, którzy przez zespół terapeutyczny zostali zakwalifikowani jako zdolni do jego użytkowania i zostali odpowiednio przeszkoleni. W praktyce mogą to być osoby stosujące wstrzykiwacze insulinowe (peny) lub OPI bez tej funkcji.   

Jakie są największe zalety kalkulatora bolusa FreeStyle Libre?

  • Pacjent nie musi wykonywać w pamięci skomplikowanych obliczeń matematycznych
  • Nie musi pamiętać (np. w nocy, w stresie) swoich (często zróżnicowanych) przeliczników insulinowych
  • Chory otrzymuje istotne informacje o aktywnej insulinie 
  • Kalkulator bolusa FreeStyle Libre jest dodatkiem, który może być wykorzystywany niezależnie od systemu monitorowania glikemii (również wówczas, gdy sensor stężenia glukozy nie jest założony), co znacznie podnosi efektywność zakupu urządzenia 
  • W stosunku do kosztów związanych z zakupem OPI z kalkulatorem bolusa cena kalkulatora czytnika FreeStyle Libre jest niska   

Przykład 1 

Pacjent lat 21, leczony metodą funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii (FIIT) przy pomocy wstrzykiwacza (pena) insulinowego, chce spożyć posiłek o godz.13:00. Aby to zrobić zgodnie z zasadami FIIT musi: 

1. Dokonać pomiaru glikemii → pomiar paskiem testowym wykazał wynik 222 mg/dl

2. Obliczyć ilość WW w posiłku → zawartość węglowodanów oszacował na 3,5 WW 

3. Pamiętać wskaźniki insulinowe z danej pory dnia → pamięta, że 1,5 j insuliny podanej w południe zutylizuje 1 WW, że 1 j insuliny o tej porze obniża glikemię o 35 mg/dl oraz że oczekiwany poziom glikemii wynosi wówczas 100 mg/dl

4.Wyliczyć dawkę insuliny → obliczenia te wyglądają następująco: 
3,5 WW x 1,5j + (222 mg/dl–100 mg/dl) / 35 mg/dl = 5,25+(122/35)=5,25+3,43=8,68
(następnie trzeba zaokrąglić wynik do całej lub połowy jednostki insuliny) 

5. Podać dawkę insuliny podskórnie

Przy użyciu kalkulatora bolusa w tym wypadku nie są konieczne czynności z punktów 3. i 4.

Jak uruchomić kalkulator bolusa we FreeStyle Libre? 
Pracownik ochrony zdrowia najpierw musi udostępnić pacjentowi tę opcję. Aby to zrobić należy:

• po wejściu w menu ustawienia i wybraniu opcji specjalistycznych podać specjalny kod (dostępny u przedstawicieli medycznych Abbott) 

• włączyć kalkulator bolusa 

• wybrać opcję zaawansowaną (dla FIIT) lub opcję podstawową („łatwą”) dla 

stosujących stałe dawki insuliny (wersja bardzo uproszczona)  

• ustawić niezbędne parametry: 

- w opcji łatwej należy podać: dawki insuliny dla 3 głównych posiłków, zakres docelowych stężeń glukozy i współczynnik korekty   
- w opcji zaawansowanej trzeba ustalić: miarę spożywanych węglowodanów – gramy lub WW (w Polsce 1 WW = 10 g węglowodanów przyswajalnych), przeliczniki insulinowe     (możliwość wyboru 4 różnych ustawień według pory dnia), docelowe zakresy stężeń glukozy (również istnieje możliwość zróżnicowanych ustawień), czas działania insuliny, wybór wyświetlania aktywnej insuliny na ekranie głównym 

• zaakceptować ustawienia

Jak użytkownik czytnika FreeStyle Libre może korzystać z kalkulatora bolusa? 
Aby go uruchomić należy dokonać pomiaru stężenia glukozy paskiem testowym Optium Xido i nie usuwając paska z urządzenia nacisnąć ikonę kalkulator bolusa (ew. później, do 15 minut, poprzez edycję notatki dzienniczka).
Następnie trzeba: 

 1. wpisać dawkę ewentualnie ostatnio podanej, a nie zarejestrowanej w   

    kalkulatorze insuliny  

 2. w opcji zaawansowanej: wpisać ilość spożywanych wymienników węglowodanowych 

     (WW) lub gramów węglowodanów

     w opcji uproszczonej wybrać jeden z zaprogramowanych posiłków: śniadanie, obiad, kolacja lub brak posiłku 

 3. zaakceptować zasadność obliczeń sugerowanej dawki insuliny i ją zapisać

 4.  podać sugerowaną dawkę insuliny 

Czy kalkulator bolusa FreeStyle Libre jest taki sam jak w OPI?

Nie, jest to urządzenie znacznie różniące się od tych spotykanych w pompach insulinowych. Wersja uproszczona w pompach insulinowych w ogóle nie występuje. Przy zastosowaniu FreeStyle Libre sugerowana dawka insuliny zaokrąglana jest do 0,5 lub całej jednostki insuliny. Przy terapii pompą insulinową osiągana jest większa precyzja: możliwe jest ustalenie więcej niż 4 przedziałów czasowych, insulina wyliczana jest i podawana co do dziesiętnych części jednostki insuliny. Mimo tych różnic kalkulator FreeStyle Libre to bardzo dobre, przełomowe w swojej klasie urządzenie.   

Jaka jest zasada działania kalkulatora bolusa FreeStyle Libre?

Bardzo podstawowe zasady obliczania dawki insuliny w kalkulatorach bolusa są zawsze podobne. Opierają się na wzorze: 

Sugerowana dawka insuliny = Dawka bolusa posiłkowego ± Dawka korekcyjna insuliny – Aktywna insulina

W kalkulatorach związanych z OPI dostępnych na polskim rynku algorytmy obliczania dawki insuliny są skomplikowane i różnią się między sobą. FreeStyle Libre jest obecny na rynku od niedawna. Firma Abbott już umożliwia udostępnianie kalkulatora bolusa pacjentom, jednak jak na razie brak jest w podręczniku użytkownika szczegółów dotyczących bardziej skomplikowanych podstaw działania tej funkcji.

Co to jest aktywna insulina i jak korzystać z tego parametru? 

Aktywna insulina to pojęcie znane z terapii OPI. Definicja i matematyczny sposób obliczania aktywnej insuliny jest różny u 2 dominujących producentów OPI obecnych na polskim rynku. Ogólnie rzecz ujmując jest to ilość insuliny szybko działającej już podanej podskórnie, której działanie (aktywność) jeszcze trwa. Przykładowo, po podaniu celem korekty hiperglikemii 10 jednostek insuliny lispro, po 2 godzinach jej aktywność będzie duża, zaś po 5 godzinach zerowa. Parametr ten jest bardzo istotny w praktyce i chroni przed „przeinsulinowaniem”. Ma również duże znaczenie przy podejmowaniu decyzji odnośnie dawkowania insuliny i spożywania węglowodanów podczas wysiłku fizycznego. 

Jakie są podstawowe wskaźniki (przeliczniki) insulinowe dla insulin analogowych szybko działających? 

1. Współczynnik korekty (inaczej: wrażliwość na insulinę, wskaźnik insulinowrażliwości) wskazuje, o ile 1 jednostka insuliny obniża wartość glikemii. Wyliczany wstępnie, orientacyjnie (dla analogu szybko działającego) ze wzoru 1800/DDI (DDI – dobowa dawka insuliny liczona wraz z insuliną korekcyjną), potem weryfikowany w praktyce. Zwykle jest mniejszy rano do godziny 10:00 o ok. 30–50%, później się zwiększa. 

Przykład 2 

Orientacyjne, przykładowe ustawienia współczynnika korekty:  

04:00–10:00   30 mg/dl 

10:00–16:00   40 mg/dl 

16:00–22:00   45 mg/dl 

22:00–04:00   50 mg/dl

2. Wskaźnik na wymiennik (inaczej: wskaźnik insulina/WW, wskaźnik insulina/węglowodany, współczynnik węglowodanowy) to liczba gramów węglowodanów, którą utylizuje 1 jednostka insuliny. Wyliczany ze wzoru 400/DDI. Rano zwykle do ok. 10:00 jest większy o ok. 30–50%. Dla wygody przeliczany jest zwykle na 10 g węglowodanów, tj. liczbę jednostek insuliny/1 WW; można do tego celu wykorzystać wzór: 10/[400/DDI]. 

Przykład 3

Orientacyjne, przykładowe ustawienia wskaźnika na wymiennik:  

04:00–10:00   3,5 j/WW  

10:00–16:00   2,5 j/WW 

16:00–22:00   2,0 j/WW 

22:00–04:00   2,0 j/WW  

Jak ustalić czas działania insuliny?

Dokładny czas działania insuliny zależy od jej typu i dawki. Orientacyjnie dla stosowanych insulin analogowych szybko działających wynosi: 

dawka ≤10 j/bolus: 3h

dawka 11–19 j/bolus: 4h

dawka ≥20 j/bolus: 5h

Jak ustalić docelowe zakres/zakresy glikemii?

Należy korzystać z ogólnych rekomendacji, własnego doświadczenia, brać pod uwagę charakterystykę pacjenta. Zwykle jest to zakres około 90–120 mg/dl. Inne ustawienia (bardziej restrykcyjne) będą dla 20-latka z krótkim wywiadem cukrzycy typu 1., a inne dla 66-letniego pacjenta z wieloletnim wywiadem cukrzycy typu 1. i nieodczuwaniem hipoglikemii.

Jak często można używać kalkulatora bolusa?
Bolusy insuliny ze względu na ryzyko nakładania dawek nie mogą być podawane zbyt często. Podawanie insuliny korekcyjnej nie powinno następować częściej niż co 2 godziny. Pacjent musi dbać, żeby nie spożywać posiłków częściej niż stanowią ogólne zalecenia. Przy stosowaniu insuliny analogowej szybko działającej najkorzystniej jest spożywać 3–4 posiłki/dzień. Ustawienia kalkulatora bolusa chronią przed przedwczesnym podawaniem kolejnych dawek insuliny.   

Jakie są wady kalkulatora FreeStyle Libre? 

- Dokładność dozowania insuliny dostosowana jest do 0,5 lub 1 j, co nie pozwala na pełne wykorzystanie możliwości OPI bez tej funkcji (jest zaś wygodne dla terapii za pomocą wstrzykiwaczy [penów] insulinowych). 

- Brakuje możliwości dowolnej zmiany bloków czasowych ustawień wskaźników insulinowych. 

- Należy zachować ostrożność przy wartościach glikemii 60–70 mg/dl, gdyż nie pojawia się wówczas zalecenie spożycia prostych węglowodanów.

- Instrukcja dla pacjenta w podręczniku użytkownika jest dość skąpa, a nazewnictwo użyte w opisie funkcji urządzenia czasem nieprecyzyjne.

Jak bezpiecznie korzystać z kalkulatora FreeStyle Libre? 

Korzystanie z kalkulatora bolusa to wielka pomoc dla pacjenta i dla lekarza w terapii cukrzycy. Użytkownik musi być jednak pouczony zarówno o zaletach, jak i wadach urządzenia, wiedzieć, że mimo doskonałości matematycznych obliczeń istnieje możliwość błędnego, nieadekwatnego do danej sytuacji wyliczenia dawki insuliny, na przykład podczas wysiłku fizycznego, spożywania alkoholu, choroby dodatkowej, stresu, przed okresem. Pacjent nie zawsze musi zaakceptować sugerowaną dawkę insuliny. Chory stosujący kalkulator bolusa musi brać na siebie odpowiedzialność, pamiętać, że urządzenie ma mu pomóc, ale nie całkowicie wyręczyć. Ryzyko związane z nieprawidłowym wyliczeniem dawki insuliny powinno być zmniejszone poprzez staranne szkolenie pacjenta na temat zasad insulinoterapii. Ostateczna decyzja o podaniu sugerowanej dawki insuliny należy do chorego. W związku z tym należy zachować ostrożność przy jego rekomendowaniu i zalecać jego stosowanie tylko dobrze wyedukowanym i sprawnym intelektualnie pacjentom.

Podsumowanie

Mimo istotnych różnic w porównaniu do OPI, kalkulator bolusa FreeStyle Libre jest bardzo dobrym urządzeniem, które znacznie ułatwia życie pacjentom chorym na cukrzycę. Wyręcza użytkownika w obliczeniach matematycznych, zapobiega podawaniu insuliny „na oko”. 

Pacjent korzystający z kalkulatora, aby precyzyjnie dobrać dawkę insuliny (przy właściwie ustalonych i wprowadzonych wcześniej przelicznikach insulinowych) musi tylko (poza uprzednim pomiarem glikemii paskiem testowym Optium Xido) poprawnie oszacować zawartość węglowodanów w posiłku.

Stosowanie kalkulatora bolusa zapobiega „przeinsulinowanu” i ryzyku niedocukrzeń, daje cenne informacje na temat insuliny aktywnej. 

Przy równoczesnym użytkowaniu czytnika i czujnika FreeStyle Libre zarówno pacjent (strzałki trendów glikemii, wykres dobowy), jak i lekarz (raport uzyskany z programu komputerowego) uzyskują doskonały obraz kontroli cukrzycy, w wielu aspektach porównywalny z OPI.

W okresie kiedy chory nie korzysta z czujnika, czytnik FreeStyle Libre może być wykorzystywany jako nowoczesne, jedyne w swoim rodzaju urządzenie z możliwością wielu funkcji: glukometru, kalkulatora bolusa, aparatu do pomiaru ketonemii (Xido β-Ketone) oraz urządzenia z zaawansowanymi funkcjami przypominania, np. o konieczności podania insuliny. 

lek. med. Wojciech Głodzik, diabetolog, internista. Absolwent Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum UJ w Krakowie. Jest specjalistą w zakresie diabetologii, chorób wewnętrznych. Pracuje w poradniach diabetologicznych na terenie Krakowa i okolic. Współpracownik portalu mp.pl. W 2016 r. ukończył Szkołę Pompową pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

ADC/MJ/KBWCFSLNKR/11/2016

UDOSTĘPNIJ POPRZEZ:  
Polityka dotycząca plików cookie. Ten komunikat zobaczysz tylko raz.

Pliki cookie stosujemy, aby zapewnić jak najlepsze działanie naszego serwisu. Korzystanie z tej strony bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na otrzymywanie plików cookie. Ustawienia obsługi plików cookie możesz zmienić w dowolnym czasie. Dowiedz się więcej