Co to jest czas w docelowym zakresie glikemii  – TIR?

Czas w docelowym zakresie glikemii (ang. Time in Range) to procent czasu, w którym u danej osoby poziom glukozy  mieści się we wskazanym w wytycznych zakresie glikemii. Dla ogólnej populacji pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 zakres ten określony jest  na 70-180mg/dl. Wartość 70 mg/dl to wartość alertowa hipoglikemii, a 180 mg/dl – progu nerkowego.  Rekomendowane jest, aby osoba z cukrzycą spędzała w takim zakresie docelowym co najmniej 70% czasu w ocenianym okresie.

Czas w docelowym zakresie glikemii, dokładniej niż hemoglobina glikowana (HbA1c), oddaje wahania poziomu cukru we krwi i odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w stosunkowo krótkim okresie.

Czas w docelowym zakresie glikemii można również rozumieć jako „godziny w czasie średniej doby” spędzone w docelowym zakresie, przykładowo 50% oznacza 12 godzin dziennie w docelowym zakresie glikemii.  Wskaźnik ten dostarcza wiele informacji o tym, jak poziom glukozy we krwi może się zmieniać w ciągu dnia lub w dłuższym czasie. Dane dotyczące czasu w zakresie docelowym glikemii pokazują również, przez jaki odsetek czasu pacjenci doświadczali istotnych klinicznie hiper- lub hipoglikemii. Parametr ten jest podstawowym miernikiem kontroli glikemii, ocenianym dzięki zastosowaniu systemów ciągłego monitorowania glikemii.

Dlaczego wskaźnik TIR zyskuje na znaczeniu?

W przeciwieństwie do innych parametrów – takich jak HbA1c (który stanowi odzwierciedlenie średniej glikemii w okresie ostatnich 2-3 miesięcy), ocena kontroli glikemii poprzez TIR dostarcza nam więcej danych na temat zmian w zakresie hiper- i hipoglikemii. Ponadto pozwala on dokładniej zmierzyć wahania stężenia cukru we krwi, szczególnie w przypadku występowania chorób współistniejących.

Niektóre choroby współistniejące u pacjentów chorych na cukrzycę takie jak niedokrwistość, hemoglobinopatie, niedobór żelaza, alkoholizm, hipertrójglicerydemia, niewydolność nerek, mogą zaburzyć pomiary HbA1c. Podobna sytuacja może dotknąć również kobiety w ciąży.

W XXI wieku systemy CGM  stają się standardem kontroli glikemii u wielu pacjentów. Choć najczęściej stosowane są one u pacjentów z cukrzycą typu 1, ciągłe monitorowanie  glikemii przynosi również wiele korzyści klinicznych u pacjentów z cukrzycą typu 2 , cukrzycą wtórną czy też u ciężarnych z cukrzycą, stosujących insulinoterapię.

Jakie korzyści kliniczne oferują nam nowoczesne systemy monitorowania glikemii?

Przeprowadzone badania wskazują, że stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii pozwala na:

  • Poprawę kontroli glikemii.
  • Ograniczenie zmienności glikemii.
  • Unikanie hipoglikemii.
  • Wydłużenie czas spędzonego w normoglikemii, redukcję czasu spędzanego w hipo- lub hiperglikemii
  • Redukcję wartości HbA1c
  • Poprawą  jakości życia pacjentów z cukrzycą

Jak zoptymalizować leczenie chorych?.

Bardzo istotna jest współpraca lekarza z pacjentem oraz zrozumienie działania systemu ciągłego monitorowania glikemii.

Aby pacjent mógł zoptymalizować czas w zakresie docelowym, korzystając z systemu CGM, powinien przede wszystkim kierować się:

– bieżącą wartością glikemii,

– strzałkami trendu, które przewidują zmienność glikemii w najbliższym czasie, dając pacjentowi możliwość wcześniejszego zareagowania i uniknięcia hipo- lub hiperglikemii,

– obrazem trendów zmian glikemii w ciągu ostatnich godzin/ dnia by móc zaobserwować powtarzający się schemat zmian poziomu cukru np. po posiłkach.

Dostosowanie dawki  insuliny okołoposiłkowej powinno uwzględniać z kolei : wyjściową wartość glikemii,  glikemię docelową, ilość spożytych węglowodanów, białek i tłuszczów, planowaną aktywność fizyczną oraz wskazanie strzałki trendu.

Jaki jest właściwy czas w zakresie docelowym glikemii?

Według rekomendacji International Consensus on The Time in Range  (2019) dla większości osób z cukrzycą typu 1 lub cukrzycą typu 2 zaleca się następujące cele:

  • *Ponad 70% czasu w zakresie stężenia glukozy we krwi 70-180 mg/dl                                             
  • *Mniej niż 25% czasu powyżej 180mg/dl
  • *Mniej niż 5% czasu powyżej 250mg/dl
  • *Mniej niż 4% czasu poniżej 70mg/dl
  • *Mniej niż 1% czasu poniżej 54mg/dl

Priorytetem postępowania terapeutycznego jest skrócenie czasu spędzanego w hipoglikemii, a następnie poprawa czasu w docelowym zakresie poziomu glukozy i kontrola zbyt wysokich poziomów glukozy. Dla osób starszych normy są mniej rygorystyczne, co pozwala na nieco wyższe poziomy cukru. Zakres docelowy dla ciężarnych z cukrzycą typu 1 w ciąży określony został na 63-140mg/dl a cel dla tej grupy chorych również na >70%.

Dlaczego dłuższy czas w zakresie docelowym glikemii jest tak ważny?

Analizy wskazują, że redukcja czasu w zakresie docelowym wiąże się z rozwojem wielu powikłań cukrzycy . Im krótszy czas w zakresie docelowym, tym większe ryzyko powikłań cukrzycy (mikro- i makronaczyniowych). Każde 10% redukcji czasu w zakresie glikemii  70-180 mg/dl to:

– 64% wzrost ryzyka retinopatii

–  40% wzrost ryzyka mikroalbuminurii.

Telemedycyna w diabetologii

Telemedycyna to rozwiązania ułatwiające  dostęp do danych dla pacjenta i dla lekarza, to większa  łatwość podejmowania decyzji terapeutycznych. Wprowadzenie  do praktyki lekarskiej systemów CGM umożliwiło za pośrednictwem aplikacji w telefonach połączonych z kontami w chmurze szybki wgląd  w profile glikemii pacjenta. Przeprowadzane teleporady  czy videochaty  pozwalają na zaangażowanie lekarza w przebieg leczenia pacjenta.

Czas spędzony w glikemii docelowej staje się nowym standardem w ocenie samokontroli pacjenta z cukrzycą. Systemy do ciągłego monitorowania glikemii pozwalają na lepsze zarządzanie cukrzycą przez pacjenta w celu wyrównania oraz uniknięcia w przyszłości powikłań.

Systemy te, ze względu na możliwość uzyskania całościowego, pełnego wglądu w obraz glikemii i trendy jej zmian u chorych na cukrzycę, znalazły szerokie zastosowanie kliniczne w wybranych grupach pacjentów, stając się ważnym narzędziem pomagającym w osiągnięciu optymalnego wyrównania metabolicznego choroby.

Ciągłe monitorowanie glikemii/czas w zakresie docelowym stają się standardem nowoczesnego monitorowania cukrzycy. Zastosowanie systemów CGM np. systemu FreeStyle Libre, pozwala na zwiększenie czasu w docelowym zakresie glikemii (redukcja czasu w hiper/hipoglikemii), poprawę w ocenie HbA1c,  poprawę  jakości życia chorych z cukrzycą (np. planowanie wysiłku fizycznego) jak również redukcję częstości hospitalizacji z powodu cukrzycy.

Dr n.  med. Violetta Szostek-Gaweł

Piśmiennictwo:

  1. Battelino T, Danne T, Bergenstal R et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range.
  2. Omar A. Time in Range: A Fourth Domain in Glycemic Control or a Glucose Variability Alternative?. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1147. doi:10.1016/j.mayocp.2016.04.031
  3. Beck R, Bergenstal R, Riddlesworth T et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2018;42(3):400-405. doi:10.2337/dc18-1444
  4. Kirkwood, M.  New Recommendations for Time-in-Range Targets During Continuous Glucose Monitoring Presented Today at the ADA’s Scientific Sessions [Press release]. Retrieved from http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2019/new-recommendations-for.html. Accessed July 2, 2019.
  5. Wytyczne PTD 2020 – https://cukrzyca.info.pl/zalecenia_kliniczne/zalecenia_kliniczne_dotyczace_postepowania_u_chorych_na_cukrzyce_2020
ADC-29681 v1.0